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欧洲指南建议:非静脉曲张性上消化道出血的诊治

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2015年欧洲胃肠道内镜协会(ESGE)在Endoscopy杂志上发表了非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIH)的诊断和管理指南。以下为该指南的主要推荐意见。


初始病情评估及血流动力学复苏


1.推荐对急性上消化道出血(UGIH)患者立即评估血流动力学,若血流动力学不稳定立即补充血容量,先用晶体液。(强烈推荐,中等证据级别)


2.推荐限制性红细胞输注策略,目标血红蛋白值为70~90/L。对有严重伴随疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考虑提高目标血红蛋白值。(强烈推荐,中等证据级别)


危险分层


1.推荐使用经过验证的危险分层工具将患者分为高危组和低危组。风险分层可以帮助临床医师决定内镜检查和出院的时机。(强烈推荐,中等证据级别)


2.推荐使用Glasgow-Blatchford评分(GBS)在内镜检查前对患者进行危险分层。门诊确定为低危者(GBS评分0~1分)不需要早期内镜检查,也无需住院。(强烈推荐,中等证据级别)


内镜检查前管理


1.推荐对服用维生素K拮抗剂(VKAs)的患者停用VKA,并纠正凝血功能障碍;考虑到患者心血管危险,应同时咨询心血管专家。血流动力学不稳定者推荐应用维生素K,静脉应用凝血酶原复合物(PCC),若没有PCC可用新鲜冰冻血浆(FFP)。(强烈推荐,低证据级别)


2.建议如果临床情况允许,患者在行内镜检查前(无论是否行内镜下止血治疗)应使国际标准化比值(INR)<2.5。(弱推荐,中等证据级别)


3.推荐对可疑急性NVUGIH患者,在与血液学专家及心血管专家充分交流沟通的情况下暂停应用新的直接口服抗凝剂(DOACs)。(强烈推荐,极低证据级别)


4.对服用抗血小板药物患者的推荐处理方法详见图1。(强烈推荐,中等证据级别)


图1 应用抗血小板药物的急性上消化道出血患者的管理流程


5.推荐对等待内镜检查的急性UGIH患者先静脉给予大剂量(80 mg)质子泵抑制剂(PPI),再持续静脉输注(8mg/h),但不能因PPI的应用而延迟内镜检查。(强烈推荐,高等证据级别)


6.不推荐对NVUGIH患者应用氨甲环酸。氨甲环酸通过抑制纤溶酶的纤维蛋白溶解作用减少血凝块分解。(强烈推荐,低证据级别)


7.不推荐对NVUGIH患者应用生长抑素及其类似物奥曲肽。(强烈推荐,低证据级别)


8.推荐对严重或持续活动性UGIH患者静脉用红霉素(单次剂量250mg,内镜检查前30~120min使用)。一些患者内镜检查前应用红霉素可大大提高内镜检查时的可视度,减少二次内镜检查率,减少输血量,缩短住院时间。(强烈推荐,高证据级别)


9.不推荐在急性UGIH患者中常规使用鼻胃管或口胃管进行抽吸/灌洗。(强烈推荐,中等证据级别)


10.建议尽力保护患者气道,避免胃内容物误吸,在内镜检查前对持续性呕血、脑病或躁动的患者先行气管插管。(弱推荐,低证据级别)


11.推荐关于急性UGIH患者行内镜检查的时间采用以下定义:超早期<12 h、早期≤24h,延迟期>24 h。(强烈推荐,中等证据级别)


12.推荐在患者血流动力学复苏后早期(≤24h)行上消化道内镜检查,高危患者应更早(<12h)考虑。高危患者即尽管持续液体复苏但血流动力学仍不稳定(心动过速,低血压);呕吐物为血性或鼻胃管抽吸出血性物质;有禁忌证不能中断抗凝治疗的。(强烈推荐,中等证据级别)


13.推荐掌握内镜下止血技术的医生和会使用内镜下止血器械的护士随时待命,确保每天24h、每周7d都能行内镜检查及治疗。(强烈推荐,中等证据级别)


消化性溃疡出血的内镜下治疗


1.推荐对所有消化性溃疡出血的患者行Forrest分级,以区分低危者和高危者。(强烈推荐,高证据级别)


2.推荐对消化性溃疡喷射状出血或渗血(Forrest分级Ⅰa或Ⅰb)或无活动性出血的裸露血管(Forrest分级Ⅱa)行内镜下止血治疗,Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa是持续出血或再出血高危病变。(强烈推荐,高证据级别)


3.推荐消化性溃疡有血凝块(Forrest分级Ⅱb)时可考虑内镜下清除血凝块,血凝块清除后若确定底部有活动性出血(Forrest分级Ⅰa、Ⅰb)或无活动性出血的裸露血管(Forrest分级Ⅱa)应接受内镜下止血治疗。(弱推荐,中等证据级别)


4.推荐Forrest分级为ⅡC或Ⅲ的患者不需要内镜下止血治疗,因其再出血风险低。一些患者可以出院回家,给予标准剂量的PPI治疗,如口服PPI,每日一次。(强烈推荐,中等证据级别)


5.不推荐常规使用多普勒超声或者放大内镜评估消化性溃疡出血病灶。(强烈推荐,低证据级别)


6.推荐活动性溃疡出血患者(Forrest分级Ⅰa、Ⅰb)联合使用肾上腺素注射和另外一种内镜下止血方法(接触热疗法如双极电凝法、热探头法,机械法或注射硬化剂法)。不推荐单独应用肾上腺素注射治疗。(强烈推荐,高证据级别)


7.推荐对于无活动性出血的裸露血管(Forrest分级Ⅱa)单用机械法、灼烧法、注射硬化剂法,或联合肾上腺素注射治疗,不推荐肾上腺素注射作为内镜下单一治疗。(强烈推荐,高证据级别)


8.建议对活动性NVUGIH患者若标准的内镜下止血措施不能控制出血,建议应用局部喷洒止血或OTSC作为内镜下补救治疗。(弱推荐,低证据级别)


其他原因导致的NVUGIH的内镜下治疗


1.推荐对非消化性溃疡其他酸相关因素(如糜烂性食管炎、胃炎、十二指肠炎)所致的NVUGIH患者给予大剂量PPI治疗。通常不需内镜下止血治疗,一些患者可以早出院。(强烈推荐,低证据级别)


2.推荐对食管黏膜撕裂症(Mallory-Weiss病变)伴活动性出血患者接受内镜下止血治疗,但目前缺乏证据推荐哪种内镜下止血方法。Mallory-Weiss病变无活动性出血患者可单独给予大剂量PPI治疗。(强烈推荐,中等证据级别)


3.推荐Dieulafoy病患者内镜下止血治疗可使用热凝固、机械法(钛夹或套扎术),或联合治疗(稀释的肾上腺素注射联合接触热凝固或机械法)(强烈推荐,中等证据级别)。如果内镜治疗失败或技术上不可行,应考虑经导管血管造影栓塞术(TAE)或手术治疗。(强烈推荐,低证据级别)


4.推荐对于上消化道血管扩张引起的出血行内镜下止血治疗,但目前无足够证据推荐哪种内镜下止血方法。(强烈推荐,低证据级别)


5.推荐对于上消化道肿瘤出血的患者考虑内镜下止血,以避免急症手术,降低输血需求。但是目前没有合适的内镜治疗方案显示出长期疗效。(弱推荐,低证据级别)


内镜检查或内镜下止血术后管理


1.推荐对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者给予大剂量PPI治疗,静脉注射80mg后连续静脉输注(8mg/h)至内镜检查或治疗后72h。(强烈推荐,高证据级别)


2.建议可考虑对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者间歇静脉PPI治疗(至少每日两次)至内镜检查或治疗后72h。如果患者病情允许且能够耐受口服药物,高剂量的口服PPI也是一个选择。(弱推荐,中等证据级别)


3.推荐对初次内镜止血成功者,若临床有证据表明再次出血可重复内镜检查,必要时内镜下止血治疗。第二次内镜下止血失败者,应考虑TAE或手术治疗。(强烈推荐,高证据级别)


4.不推荐对NVUGIH患者常规行第二次内镜检查。但是对一些再出血高危患者可考虑第二次内镜检查。(强烈推荐,高证据级别)


5.推荐由消化性溃疡引起的NVUGIH患者急性期即检测幽门螺杆菌,若阳性给予适当的抗生素治疗,若阴性建议复查。应确保幽门螺杆菌在此类患者中被根除。(强烈推荐,高证据级别)


6.推荐对需要长期抗凝治疗的患者,NVUGIH后应重启抗凝治疗。重新开始抗凝治疗的时机应该根据患者基础情况而定。对于大多数患者来说,在出血事件后7~15d恢复华法令是安全的,并且可以有效预防血栓栓塞并发症。对于血栓形成高风险的患者,可在出血后7 d内恢复抗凝治疗。(强烈推荐,中等证据级别)


7.推荐对接受低剂量阿司匹林作为心血管疾病一级预防并发生消化性溃疡出血的患者暂停阿司匹林,咨询心血管医生,重新评估目前服用阿司匹林的风险及益处,可在溃疡愈合后恢复小剂量的阿司匹林,如果临床需要可提前恢复。(强烈推荐,低证据级别)


8.推荐对接受低剂量阿司匹林用于心血管疾病二级预防的患者若出现消化性溃疡出血,再出血低危患者(如Forrest分级为Ⅱ C或Ⅲ)内镜后立即恢复阿司匹林;高危患者(如Forrest分级为Ⅰa、Ⅰ b、Ⅱa、Ⅱb)应在充分内镜下止血治疗后3 d恢复阿司匹林。(强烈推荐,中等证据级别)


9.推荐对接受双联抗血小板治疗发生消化性溃疡出血的患者继续小剂量阿司匹林治疗,并尽早咨询心血管专家确定恢复第二联抗血小板药物的时机。(强烈推荐,低证据级别)。


10.推荐对需要双联抗血小板治疗且曾发生过NVUGIH的患者同时PPI联合治疗。(强烈推荐,中等证据级别)


以上内容来源:朱新影,马欢,刘改芳.非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理:2015年欧洲胃肠道内镜协会指南介绍 [J].中华消化内镜杂志,2017,34(3):210-212.

 

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