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置入支架后择期手术与急诊手术在梗阻性结直肠癌中的对比研究

作者:刘晖 朱贤章


近年来亚洲结直肠癌的发生率上升了2~4倍,特别是中国。10%~20%的结直肠癌患者会出现不完全性肠梗阻,而8%~29%则会出现完全性肠梗阻,尤其以左半结肠恶性梗阻多见。急性肠梗阻若不及时处理可导致腹痛、恶心、呕吐、肠穿孔甚至死亡。近年来,结直肠支架置人术被用来缓解梗阻性结直肠癌患者的肠梗阻症状,使术前肠道准备充分,增加一期手术率。本研究观察置入支架对梗阻性结直肠癌患者术前缓解梗阻症状和置入支架后择期手术与急诊手术相比的临床价值。


资料与方法


一般资料


选择2005年2月~2015年12月于新疆维吾尔自治区人民医院行置入支架后择期手术及急诊手术治疗的梗阻性结直肠癌90例患者,其中男64例,女26例,年龄45~80岁,平均(64.06±15.23)岁。纳入标准:(1)经CT、肠镜及病理检查明确诊断的结肠癌及距肛门>5,CI/I的直肠癌;(2)术前有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便困难等梗阻症状,腹部立体平片可见肠管扩张及气液平。排除标准:(1)怀疑有肠穿孔,特别是盲肠直径>12cm;(2)腹腔脓肿、自发气腹或者伴有败血症症状;(3)肿瘤侵及邻近小肠;(4)Ⅳ期结直肠肿瘤。所有患者均有肠梗阻症状。左半结肠肿瘤33例(36.67%),直肠肿瘤24例(26.67%),横结肠肿瘤26例(28.89%),右半结肠肿瘤7例(7.78%)。按置入支架与否分为两组:支架组30例,先临时置入支架,作为外科手术前缓解梗阻症状的过渡治疗,再择期切除肿瘤;急诊手术组60例,行传统急性外科手术治疗。支架组和急诊手术组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分化及TNM分期方面差异无统计学意义(P>0.05)。


方法


1.支架置人术所有患者入院后常规临床检查评价一般情况,予以禁食水、胃肠减压、营养支持纠正水电解质平衡紊乱、梗阻远端清洁灌肠。根据肠镜、病理及CT检查评估肿瘤范围、部位及分期,估算梗阻长度。术前消旋山莨菪碱10mg肌内注射缓解肠道痉挛,术中采用丙泊酚静脉麻醉。胸膝卧位,予以心电监护及血氧饱和度监测,常规吸氧。采用自扩式镍钛合金支架,无覆膜哑铃型,两端为喇叭开口,中段呈圆柱状,直径18~30 mm,长度至少超过病变两端2.0cm。支架置入操作由1名经验丰富的内镜医师完成。


肠镜下于近端狭窄口上方放置1枚钛夹作为标记。沿肠镜插入黄斑马导丝,在X线监视下通过狭窄部,然后退出肠镜。经黄斑马导丝引入导管,通过狭窄部后退出导丝,注入泛影葡胺80~100 mL,观察梗阻远端距离,并于梗阻远端相应腹壁表面放置


金属标记并固定。置人支架导引钢丝,退出导管,将支架装入支架推进器内,在X线监视下通过导引钢丝插入支架推进器,使支架的前端超出梗阻近端2cm以上,根据X线下金属标记部位调整支架位置,确认后缓慢释放支架,使支架自行膨胀。然后复查肠镜,观察支架扩张情况及有无出血、穿孔等情况,若有活动性出血则给予内镜下氩离子凝固或去甲肾上腺素盐水冲洗创面,退镜。操作过程中需密切关注患者的生命体征及腹胀等情况,排除肠穿孔或肠出血可能。


支架置入成功评定标准:操作成功是指支架长度覆盖整个狭窄部;临床成功是指支架扩张后,可使患者保持排便通畅直至外科手术时,且此过程中未发生任何支架相关并发症,不需内镜再次介入治疗或者急诊手术。


术后密切观察患者通气排便、腹痛及腹胀缓解情况,持续补液2d。肺功能不全者术后吸氧、心电监护。术后第2天复查腹部平片确认支架位置、扩张情况及肠管积气情况。根据患者有无腹痛、腹胀、便血、排便及里急后重等情况,逐步给予水、无渣及少渣流质饮食。


2. 外科手术 若置入支架后患者出现严重并发症,保守治疗无效,则转行急诊手术治疗。置人成功无明显并发症的患者完善常规检查和手术前准备,继续纠正水电解质紊乱等症状,改善患者一般情况,1~2周内行择期手术治疗。术前清洁肠道,术前30 min予以抗生素预防性抗感染。若患者身体情况允许,行一期切除吻合,不能一期切除吻合者,则行二期手术。急诊手术组行剖腹手术。

 

3.观察指标比较支架组与急诊手术组的一期切除吻合率、术后并发症发生率、住院期间病死率、手术时间、术后通气时间等。


4. 统计学处理采用SPSS 17.0软件,计量资料行独立样本t检验,计数资料行X2检验,P<O.05表示差异有统计学意义。


结果


1.一期吻合情况的比较支架组30例,29例患者解除梗阻后行一期切除吻合术,一期切除吻合率为96.67%;急诊手术组60例,34例行一期切除吻合术,26例行二期手术,一期切除吻合率56.67%。两组一期切除率比较差异有统计学意义(P<O.001)。


2.手术时间、术后通气时间比较支架组手术时间和术后通气时间短于急诊手术组(P<O.05)。


3.术后并发症及死亡情况比较支架组术后并发症发生率6.67%,1例吻合口瘘,1例吻合口出血;急诊手术组并发症发生率26.67%,其中4例吻合口瘘,4例肺部感染,8例切口感染。急诊手术组与支架组总并发症发生率差异有统计学意义(P=O.035)。急诊手术组术后吻合口瘘、肺部感染、切口感染发生率均高于支架组,但差异无统计学意义(P>O.05)。支架组住院期间无一例死亡;急诊手术组有2例死亡,病死率3.33%。两组住院期问死亡率比较差异无统计学意义(P=-O.461)。


讨论


自从1994年Mauro等首次报道2例术前临时使用支架缓解结肠梗阻,结直肠支架置入术便成为治疗急性结直肠梗阻的一种新的治疗方法。研究显示,急性结肠恶性梗阻一期手术治疗优于分期手术。支架置入术可以使急诊的一期手术、二期手术及结肠造口术转变成择期的一期切除术,一期吻合成功率至少是急诊手术的2倍,显著减少了结肠造口术。50%的急性梗阻性结直肠癌患者行急诊外科手术前未能明确具体术式,而支架置入术可使患者进行完整地结肠镜检查,从而明确病变分期及手术方式。

     

本研究中,支架组一期切除吻合率为96.67%,急诊手术组一期切除吻合率为56.67%,两者差异有统计学意义(P<O.001)。支架组手术时间及手术通气时间明显短于急诊手术组(P<0.05)。由于支架置人后,肠梗阻缓解,肠道功能改善,肠壁水肿消失、血运良好,梗阻两端口径相近,所以吻合顺利,手术时间缩短,术后恢复快。Brehant等报道了19例结直肠恶性梗阻的患者,其中68.42%行一期切除吻合.Cennamo等报道了41例左半结肠梗阻患者行急诊手术,一期切除吻合率87.80%。马华嵩等研究73例左侧结肠癌或直肠癌合并急性肠梗阻患者中,支架组一期切除吻合率97.1%,明显高于急诊手术组的56.4%。因此对于可根治性切除的结直肠恶性梗阻患者,可先予以支架置入术缓解梗阻,全面评估病情并充分做好术前准备后行外科手术治疗,可提高一期切除吻合率。本研究发现,急诊手术组并发症发生率26.67%,支架组术后并发症发生率6.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为置入支架后梗阻解除、全身情况改善、水电解质紊乱得以纠正和肠道菌群恢复。吻合口瘘、肺部感染、切口感染等并发症急诊手术组均高于支架组,但差异无统计学意义(P>0.05),可能与支架组例数较少有关。急诊手术组住院期间病死2例,而支架组住院期间无一例死亡,急诊手术组住院期间病死率高于支架组,但两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。文献报道,急诊手术并发症发生率40%~50%,病死率15%~25%E12。。而支架置入后择期手术的并发症发生率0~22%,病死率0~5%。所以支架置入术作为结直肠恶性梗阻的过渡治疗,可以使患者以较好的身体状况进行后续的手术,明显减少术后并发症发生。


综上所述,置入支架术可有效快速缓解梗阻性结直肠癌,使急诊手术转变为择期手术,提高梗阻性结直肠癌一期切除吻合率,并减少术后并发症,可作为缓解梗阻性结直肠癌的一项有效治疗方法。


来源中国现代普外科进展 2017年3期


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