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胃肠外科开展加速康复外科的挑战

作者:陈凛 张珂诚 郗洪庆 卫勃 

   加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念提出至今已有20年。丹麦学者Kehlet教授于1997年首次提出了快通道外科(fast-tracksurgery)的概念。Kehlet借助多模式的围手术期护理方法,使接受择期结肠切除的患者于术后2d出院.远远低于当时术后9~10d出院的平均水平。2001年,Kehlet等多名北欧学者在伦敦成立了加速康复外科研究小组(ERAS study group),致力于探究制定最优的围手术期路径。给予患者住院全程最优的照护;研究小组认为,“快通道外科”命名聚焦于快速出院.而研究小组希望更多关注于患者康复(patient’s recovery),“加速康复外科”命名由此应运而生。2010年,ERAS研究小组在瑞典成立了非营利性的国际学会,即加速康复外科学会(ERAS Society)。目前,ERAS学会已相继发布了结肠切除术、盆腔手术、胃切除术和胰十二指肠切除等手术的ERAS共识或指南


ERAS理念强调摒弃传统上被割裂的麻醉、手术和护理临床路径,依靠多学科的通力合作,整合一系列建立在循证医学基础上的围手术期优化流程,以期达到降低患者医疗应激反应,加快生理功能恢复的目标。尽管诸多研究结果已表明ERAS的优势.但多数成果仅限于临床试验中,尚未在临床工作中推广应用。因此,我们结合国内外研究现状与本中心经验.深入探究胃肠外科开展ERAS的挑战及应对措施。


一、国内外胃肠外科开展ERAS研究的现状及问题


妇科、血管外科、泌尿外科和骨科等学科领域都有针对ERAS的探索研究。胃肠外科领域,Greco等对16项随机对照试验进行交叉审读,结果表明,相比于传统路径,ERAS路径能缩短住院时间,减少术后并发症,特别是非手术相关并发症,而不增加再次入院率。对于接受胃癌手术的患者,Makuuchi等应用倾向性评分匹配的方法,对比分析了ERAS路径和常规路径的恢复效果.结果表明ERAS路径患者术后住院时间更短。黎介寿院士尝试了ERAS理念和微创外科理念的整合策略,ERAS和机器人治疗的胃癌患者术后平均住院时间为6.6d.明显低于常规护理和开放手术治疗患者的12.3d。笔者中心也率先开展了ERAS理念和微创外科理念在老年患者应用的研究,结果表明ERAS和腔镜技术的结合能安全应用于老年患者。并能改善术后应激反应和营养状态。


几乎所有ERAS相关研究都报告了术后住院时间,并以此作为与传统路径进行比较的指标。由此产生了两个问题:(1)正如ERAS命名,ERAS关注于患者康复,住院时间短能否等同于患者康复?(2)在中国,术后住院时间受多种因素影响,如社会保险、患者意愿和文化背景等,单一使用术后住院时间评价患者康复速度是否合适?


ERAS学会发布的患者住院全程图显示.“康复”覆盖了手术到术后、术后到病房、病房出院至家3个阶段。因此,笔者认为,康复也应分为3期:早期、中期和晚期,分别对应着麻醉监护室、病房和家三个阶段。那么,不同时期的康复评价指标也应该有所差异。早期,衡量麻醉恢复和生理学相关指标,可以借助诸如术后麻醉恢复评分量表;中期,衡量并发症和炎症应激等指标,可以借助Clavien并发症分级工具;晚期,衡量生活质量、机能状态及恢复到术前基线的情况,可以借助生活质量评分量表等。ERAS理念强调整合包括手术医师、麻醉师、护士和患者等所有利益相关者的多方合作;那么从理论上来说,恢复的评价标准也不应仅仅是单一住院时间.

还应包括麻醉师的评价和患者的评价等。


二、临床开展ERAS的挑战和应对措施


ERAS的效果已在多数临床研究中得到证实.为何目前尚未在临床广泛使用?关键在于对ERAS方案的依从执行。已有研究结果证实,随着对ERAS方案依从执行率的提高,术后住院天数和并发症也相应缩短和减少。结合我们的经验,笔者认为,ERAS共识指南相关因素、行政管理因素、医务人员因素和患方因素等4个因素影响了对ERAS方案的依从执行。


尽管ERAS学会发布了相关的共识和指南.但部分推荐项目的循证医学证据级别相对较低。在胃切除和盆腔手术指南中,基于高证据级别的推荐项目分别仅占31%和19%。加拿大学者开展的定量评价研究结果表明,高证据级别推荐项目可以轻易获得依从执行,但低证据级别推荐项目则很难。基于此,同一研究小组借助“knowledge-to-action cycle”方式制定和实施了符合自己医院实际的ERAS方案,并取得了良好的效果。笔者认为.尽管目前部分推荐项目循证医学证据级别相对较低,但我们应该在已有共识指南的基础上,理论结合实践。一方面为制定高证据级别推荐项目提供借鉴,另一方面也效仿加拿大学者探索建立适合在自己医院执行的ERAS方案,促进患者恢复.践行ERAS理念的内涵。


ERAS方案的执行需要外科医师、麻醉师、物理康复师和营养师等多学科的合作互助。因此,需要行政管理部门提供资源,搭建平台,促进多学科的交流沟通。此外,ERAS学会制定了以疾病为导向的共识指南,不同疾病的共识指南推荐项目不同.由同一诊治小组开展不同疾病的ERAS方案容易出错和混淆。因此,需要行政管理部门建立相应的以疾病为导向的ERAS诊治小组和病例收容制度,这也是笔者中心的学科建设目标之一。


医务工作人员的传统观念是影响ERAS方案执行的又一关键因素。结肠手术传统路径要求术前8h禁食,术前4h禁水,术前行机械性肠道准备等,但ERAS理念推荐麻醉前6h允许固体饮食.2h允许清流质食物,不提倡肠道准备。一项定量评价研究的结果表明,医师认为所有手术操作就理应照传统路径执行,有20年资历的护士害怕做出改变。由此可见,转变医务工作人员的传统理念需要继续教育,需要专业学会指导下的专业训练。研究结果表明,要将ERAS方案的执行率提高为80%以上.需要30例患者的管理经验和6个月的时间。影响ERAS方案执行的患者因素可以分为两个层面:ERAS适宜人群和患者期望。有诸多合并症的老年患者有可能影响ERAS方案既定的出院时间;另外,患者对住院的不合理期望也会使ERAS方案的执行效果大打折扣。我们可以从制定实施适合高危人群的ERAS方案,以及加强与患者沟通交流、术前宣教两个方面入手,进行应对。


三、结语


ERAS理念在我国仍处于蓬勃上升的发展阶段,其临床推广应用还有诸多挑战。我们应认识到。事物的发生发展不是一蹴而就的。因此,同道需要把握目前形势,整合相关力量,理论结合实践,努力实现患者的最优恢复,推动我国ERAS事业的发展。


来源:中华外科杂志 2017年第5期


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