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腹腔镜右半结肠切除术外侧入路“互”字形游离技术的应用

 作者:谢忠士 李春生 房学东


自从Honenberger等提出了完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)理念以来, 客观上降低了结肠癌患者的局部复发率,改善了5年生存率。其技术核心是直视下进行连续锐性分离,使得脏层筋膜层从壁层分离出来,获得整个结肠系膜, 保证其安全地暴露, 并结扎供血动脉起始处。在20世纪80年代末期, 日本大肠癌研究会提出以D3手术作为结肠癌的基本术式, 认为结肠癌向纵轴浸润局限在5.0 ~ 8.0 cm,因此提出切除距离肿瘤两端10.0 cm 以及相应的系膜即可。两种理论各有长处也各有不足,且此概念引用至中国数年, 仍有很多外科医生为是选择CME 手术、还是D3手术而困扰。尤其腹腔镜手术在我国蓬勃发展以来,中间入路的右半结肠切除术成为入路的金标准,但客观评价,此种入路对初学者来说的确很难掌握。吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科为此设计了外侧入路的手术路线,通过汉字“互”字形阐释游离的起止点及标识重要的解剖结构, 并应用此理念行腹腔镜辅助右半结肠切除术,取得满意效果,现报道如下。


一、资料与方法


1. 临床资料:2015 年11 月至2016 年8 月期间,吉林大学中日联谊胃肠结直肠外科采用外侧入路“互”字形游离技术行腹腔镜辅助右半结肠切除术30 例。其中男性18 例、女性12 例,年龄40~79(平均数62)岁。术前均经纤维结肠镜检查及病理学活检确诊为右半结肠癌, 遵循患者意愿手术前均未行辅助治疗。肿瘤部位:回盲部8 例、升结肠15 例、肝曲肿瘤7 例;术前CT 扫描进行临床TNM 分期:Ⅰ期6例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期9 例。本研究的开展经医院伦理委员会审批通过,患者及家属签署知情同意书。


2. 手术步骤:主要设计理念见图1a和1b。(1)首先确定“互”字的下面这一横,见图1c。在游离开始,助手将末段回肠提起, 在右侧髂总血管及右侧输尿管交界处上1.0 cm沿黄白交界处切开小肠背侧系膜,外侧到达盲肠外侧腹膜,内侧达到腹主动脉前方小肠系膜附着处,沿Toldt 间隙向头侧游离,游离层面在Gerota筋膜之上;(2)自下腔静脉腹侧掀起十二指肠水平部,见图1d,而后将十二指肠水平部自结肠系膜上松解下来(此步骤并非必须将十二指肠完全掀起,有时是分离的过程中顺势而为, 应该在游离过程中随时调整视角进行判断, 防止误损伤十二指肠水平部), 此处为Toldt 筋膜内外侧不为相通的部位,需切开Toldt 融合筋膜才能显露胰腺及沿此平面游离十二指肠降部,以“互”字中的“撇折(ㄥ)”代表十二指肠降部及水平部,沿十二指肠和胰腺表面向内侧头侧继续游离, 内侧显露可见肠系膜上动静脉停止游离, 此处的游离目的是将肠系膜上动静脉从背侧显露,为后续游离过程中的回合做准备,这样在腹侧切开结肠系膜的时候就能够在肠系膜上静脉的左侧廓清第3 站淋巴结。见图1e。(3)而后将局部衬一小纱布作为指引,转向结肠上区,以“互”字上横“一”标示胃结肠韧带,根据肿瘤位置在胃网膜血管弓内或者弓外切开, 回盲部及升结肠肿瘤在弓外切开,不清扫第6 组淋巴结;肝曲肿瘤在胃网膜血管弓内切开,清扫第6组淋巴结。(4)以“横撇(フ)”中“一”标示胰腺,见图1f,其目的为了提示胰腺的显露在本术式中的作用,以胰腺为解剖标识点显露胃结肠干各属支血管,暂不予以处理,待内侧会师后再行离断,游离转向内侧,以“横撇(フ)”中“丨”标示肠系膜上静脉,因结肠后方系膜已经游离, 此时可沿回结肠血管和肠系膜上血管交角全层切开结肠系膜,以外侧游离显露的肠系膜上动静脉为指示,此时血管的处理会很轻松,因头侧胃结肠干各属支已经解剖显露,在回结肠血管处理以后,该手术剩下需要处理的也只有5 ~6 cm 长的外科干了。标本移除后局部解剖结构“口”型关键操作区见图1g。

二、结果


全组30 例患者均顺利完成腹腔镜右半结肠切除术,无中转开腹病例。手术时间130~180(平均数142) min,术中出血量10 ~ 100(平均数35) ml。无术中输血、术中严重并发症及围手术期死亡的发生。全组患者均麻醉清醒后即可饮水,术后第2 天进流质饮食,术后第1天视觉模拟评分法(visualanalogue scale,VAS)评分为2~5分,术后排气时间6~28h,尿管留置时间为1~10d,离床活动时间6~20h。术后病理:淋巴结清扫数量为18~64(平均数26)枚;pTNM:Ⅰ期5 例, Ⅱ期19 例,Ⅲ期6 例。术后住院天数为7~20(平均数9.6)d, 其中2 例患者术后辅助切口脂肪液化,延期愈合。术后平均随访6(3~ 10)月,未见肿瘤复发转移。


三、讨论


随着高清腹腔镜的出现和外科医生技艺的精湛, 手术已经不再单纯局限在切除的层面, 而是在胚胎学发生的角度去重新审视局部解剖结构,包括CME 技术、日本学者的D3原则,还有膜解剖技术等,其目的均是为了获得肿瘤的最大根治,做到术中少出血甚至无血。通过研究日本学者的理论,无论内侧入路还是外侧入路,最终会合时都会中途切断Toldt 融合筋膜,才不至于偏出游离平面。日本京都大学将Toldt 融合筋膜命名为“互不相同的膜”,笔者个人认为命名为“互不相通的膜”可能更为贴切,Toldt 融合筋膜确实很像汉字的“互”字。


对于右半结肠切除术,我们通过对“互”字每个笔画和相关区域的阐释, 确立了游离的起点和止点, 明确了切开线、游离面,从点、线、面上立体的解释了“互”字在此手术中代表的含义,同时也强调“互”字中间的“口”正是十二指肠包绕胰腺的区域,其与周边筋膜相互独立的区域,该区域的解剖也自然成为本手术的重点及难点。


本术式相比较于中间入路的手术方式, 可以看作为将开腹时代右半结肠切除术复制到腹腔镜操作中, 对于初学者更容易去掌握。我们都知道,中间入路想要从回结肠血管和肠系膜上血管交角处切开进入正确的间隙, 并不是每一次均能成功,尤其是肥胖、局部粘连组织结构不清的患者。右半结肠切除术在开腹时代是相对简单的手术, 却在腹腔镜时代变得异常困难! 这种手术方式另一个旨在解决的问题就是,将胃结肠干的属支血管在背侧和头侧充分显露,但不做处理,最后中间入路完全解剖清晰后再行处理,降低了血管处理的技术难度, 且将可能出现的出血风险控制在可控的范围之内; 因为血管属支已经和周围组织分离出来,即使处理过程中出现了意外出血,也不会造成相邻脏器和重要血管的误损伤。


鉴于本术式实际上就是外侧入路的衍生术式,必然面对一个无法回避的问题,那就是肿瘤的“no touch”原则,针对于此,我们试图用“互”字左外侧的区域表述肿瘤生长的区域, 此处操作可待血管处理完毕后进行。为了突破“no touch”原则的一些限制,日本学者也在进行一系列的临床研究,旨在在更高的证据水平上解决困惑外科医生的问题, 我们也期待日本这一项随机对照研究JCOG1006的结果。


此概念为单中心经验的总结,完全从下外侧、上外侧游离右半结肠,最后在中间血管区域会师,定义“互”字型可便于记忆和理解,但难免有个人理解偏差及牵强附会的可能,尚需临床资料的完善和整理, 也期待不同入路随机对照研究的开展。


原文:中华胃肠外科杂志2017年5月第5期。

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。



 

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