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胰腺吻合技术的发展及研究现状

作者:张波 徐近 虞先濬


近年来,我国胰腺癌的发病率呈明显上升趋势,2008 年上海市胰腺癌的发病率已达到15.00/10 万,较20 年前增加两倍,接近欧美国家胰腺癌的发病率。随着影像学等临床检查技术的发展,曾被认为是低发病率的胰腺及壶腹周围区域的良性和低度恶性肿瘤也越来越多地被发现,如间质瘤、神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤、黏液性囊腺瘤等。胰十二指肠切除术是胰腺及壶腹周围区域肿瘤最常用的手术方式,同时也是腹部外科最具挑战性的手术之一,其并发症胰瘘在业内更是谈之色变。


胰瘘是胰十二指肠切除术最常见的并发症,也是胰腺癌患者术后死亡的主要原因,其危害在于胰液被激活后可腐蚀胰肠吻合口及其周围组织,与消化道细菌进入腹腔后引发腹腔感染和脓肿,因此胰瘘通常需要药物或创伤性操作来进行干预,可能会延长患者住院时间并增加治疗成本。国际胰瘘研究组将术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula,POPF)定义为: 术后第3 d或之后出现可计量的液体引流,引流液内淀粉酶活性大于血清淀粉酶活性正常高限3 倍。


胰十二指肠切除术后引起POPF 发生的危险因素很多,除了外科医师的吻合技巧外,还包括胰腺的质地、主胰管的直径及管壁厚度、胰腺残端的血供等。其中,胰腺吻合与POPF 发生有直接关联,被认为是腹部外科中最具挑战性的吻合技术。许多外科学家研究报道了80 余种胰腺吻合技术,然而到目前为止仍无彻底解决POPF 发生的吻合技术。为此本文介绍临床上主要的胰腺吻合技术,并结合笔者的工作经验, 同时提出改良的胰腺吻合技术,以指导外科医师选择恰当的吻合技术,降低POPF 的发生率。


一、胰肠吻合技术


在胰肠吻合中,可根据空肠吻合部位的不同分为端端吻合(胰腺端和空肠端)和端侧吻合(胰腺端和空肠侧)两大类。


1. 端端吻合:端端吻合中彭氏捆绑套入式吻合是目前国内被广泛推广的一种吻合技术。其优点在于吻合简单可靠且符合生理要求,能够保证胰腺的血供以及胰腺- 空肠吻合口无张力,对“软胰小胰管(指具有正常内外分泌功能的、主胰管直径小于3 mm 并且术后病理学检查无纤维化或胰腺炎表现的正常胰腺)”患者较为合适。然而,其手术操作时需要游离3 cm 左右胰腺残端,增加手术出血几率;胰腺残端与空肠残端不匹配时,难以吻合;胰腺残端创面直接暴露于肠腔内,容易增加术后胰瘘的发生率。目前这一吻合技术在国际上尚存较大的争论,未得到广泛的接受和认可。


2. 端侧吻合:端侧吻合最大的优势在于吻合口不受胰腺和空肠肠腔大小匹配的影响,目前国际上最经典且被最广泛接受的一种端侧胰肠吻合方法为胰管- 空肠黏膜端侧吻合。Varco 于1945 年首先报道这一吻合技术,其不需要游离很多的残胰且不受胰腺和空肠肠腔大小的影响,胰腺残端被空肠浆膜层紧密覆盖,术后残端出血几率较低,能较好地保持吻合口通畅和胰腺功能。胰管- 空肠黏膜端侧吻合在胰腺质地较硬、纤维化和胰管扩张的患者中容易完成,而对于“软胰小胰管”患者,其手术操作难度增加,加上胰腺残端的分支胰管有胰液渗漏可能,POPF 发生率高达25% 左右。


3. 嵌入式胰肠吻合:嵌入式胰肠吻合可属于端端吻合,也可属于端侧吻合。其优点在于不需要寻找主胰管,缝合简单,理论上所有胰液均可进入肠腔。然而嵌入式胰肠吻合导致致胰腺残端大面积暴露于肠腔内,有一定的出血几率,其应用范围在一定程度上受到限制。


二、改良型胰肠吻合技术


传统的观点是希望用一种最有效的方法进行胰腺吻合,但目前尚无一种万能的吻合技术能彻底解决POPF 的发生。近年来我们在长期实践的基础上,结合了胰管- 空肠黏膜吻合和嵌入式吻合的优点,对胰肠吻合进行了一系列改良。


1.“残端封闭型内支撑管嵌入式”胰-空肠吻合术:绝大部分的外科医师不会选择缝合胰腺残端,只是将胰腺残端的血管以及出血点止血缝合即可。然而,Sugiyama 等通过对胰腺残端标本的研究发现,4 例“软胰小胰管”标本的胰腺断面上发现有5~7 支很细小的胰管分支引流管,这些细小的胰管会分泌和引流出部分胰液,从而增加残端吻合口胰瘘发生风险。我们设计了“残端封闭型内支撑管嵌入式”胰- 空肠吻合术,手术中的主要技巧包括:胰腺残端切成“鱼嘴状”前后内翻褥式缝合(减少胰腺残端分支胰管的胰漏);在主胰管内置入支撑管(保证主胰管引流通畅);缝合时将胰腺残端包埋于空肠浆肌层(减少残端出血)。尽管应用“残端封闭型内支撑管嵌入式”胰空肠吻合患者的POPF 发生率降低并无统计学意义,但POPF 的愈合时间明显缩短,这一技术也得到了国外顶尖同行的充分认可。


2.“乳头样”主胰管嵌入式胰- 空肠吻合术:很多外科医师在胰肠吻合时,尝试在主胰管内置入支撑管并使之贯穿胰肠吻合口,保证主胰管内胰液能够通畅的从胰管引流入空肠肠腔内。这根支撑管也可作为主胰管位置和走向的标志,防止在手术吻合时将主胰管的前后壁缝合在一起而导致引流不畅。然而,部分外科医师则认为支撑管的放置并不能够降低“软胰小胰管”患者胰十二指肠切除术后胰瘘发生率。Markar 等分析了6 个临床试验结果后报道,放置支撑管可能导致术中出血率增加、手术时间以及住院时间延长。考虑到主胰管的胰液会沿内支撑管外壁渗漏,且内支撑管可能会诱发胰腺炎继而增加POPF 的发生率,我们将主胰管及周围胰腺组织处理成“乳头样”主胰管(又称人工乳头)突出胰腺残端表面,替代内支撑管,吻合时直接将其塞入空肠戳孔中,称之为“乳头样”主胰管嵌入式胰-空肠吻合术。


“乳头样”主胰管嵌入式胰-空肠吻合术的操作简单,其优点是:(1)“人工乳头”植入空肠后,胰液完全流入肠腔,不易从吻合口渗漏,且暴露于肠腔内的胰腺创面很小,出血几率极低;(2)缝针不贯穿主胰管,减少了针眼的渗漏;(3)“ 人工乳头”相当于人为放大了主胰管,缝合更简单,不需要使用手术放大镜;(4)胰腺残端的封闭缝合,使胰腺残端的侧支胰管得到缝合封闭,也起到加压止血的作用,空肠浆肌层能够直接与胰腺包膜紧密贴合,加快愈合速度。


我们从2010 年开始在10 例患者中应用这一吻合技术,术后1 d 有2 例患者血淀粉酶升高,但3 d后复测降至正常范围;术后1、3、5 d 腹腔引流液淀粉酶分别为(284±32)、(98±23)、(36±3)U/L,术后无出血,无围手术期死亡。近期,我们又回顾性总结了这一吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用并进行了前瞻性临床试验,结果显示与经典的胰管- 空肠黏膜吻合术相比,这一吻合技术可以明显降低术后严重胰瘘的发生率。此外,在155 例施行“乳头样”主胰管植入式胰- 空肠吻合术的患者中,9.0% 的患者发生POPF,和施行传统主胰管- 空肠黏膜吻合患者的20.3% 相比,其POPF 发生率明显下降。


三、胰胃吻合技术


Waugh 和Clagett首先报道了胰胃吻合技术,因其操作方便快捷,在临床中得到广泛应用。与胰肠吻合相比,胰胃吻合具有以下的优势:(1)解剖位置毗邻,吻合时不必考虑张力问题;(2)胃壁组织血供丰富、口径较大、质地柔韧,更重要的是不存在主胰管以及胰腺质地、粗细的“困扰”,任何的胰腺都可以与胃后壁重建吻合;(3)胆汁、胰液分流可避免胰酶激活,防止其对腹腔脏器及吻合口的侵蚀。Watanabe 等对16个胰胃吻合与胰肠吻合重建比较的临床试验进行Meta 分析,结果显示胰胃吻合可明显降低POPF 的发生率和患者死亡率。然而,也有研究认为胰胃吻合并不降低胰瘘的发生率。Makni 等 研究发现胰胃吻合与胰肠吻合后胰瘘的发生率差异无统计学意义。而随后报道的7 个相关临床试验中,只有Fernández-Cruz 等、Figueras 等及Topal 等 研究显示胰肠吻合组的POPF 发生率明显高于胰胃吻合组,其他4 项前瞻性研究并未提示胰胃吻合在降低POPF 发生率方面的优势。此外胰胃吻合可能导致主胰管阻塞,进一步破坏胰腺外分泌功能。Tomimaru 等对行胰十二指肠切除术后2年内胰胃吻合和胰肠吻合的胰腺残端主胰管变化进行随访,发现胰胃吻合组术后测量的主胰管直径明显大于术前测量的直径,提示行胰胃吻合的患者术后主胰管更容易因阻塞而引起代偿性扩张。Rault 等报道发现行胰胃吻合的患者脂肪泻发生率较行胰肠吻合的患者明显升高(70.0% 比21.7%,P<0.05),提示其胰腺外分泌功能受到损伤且无法恢复。因此,胰胃吻合术在预防POPF 的发生上并无优势,更有学者提出胰胃吻合术对患者术后胰液消化功能的破坏、生理功能的下降等影响,需要长期随访。


总之,胰腺吻合技术不是固定的,需要遵循“因地治胰”的策略,既要考虑手术的实际情况,也要结合外科医师的经验和掌握吻合重建方法的熟练程度,选择适合于患者的吻合技术,以降低患者术后的并发症发生率,缩短愈合时间,为进一步的治疗创造有利条件。


原文:中华肝脏外科手术学电子杂志2017年3期。

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