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机器人与腹腔镜在中下段直肠癌根治术中的应用效果比较

作者:张海容 袁维堂 周全博 谷晓明 王福奇


目前, 腹腔镜直肠癌根治术已广泛应用于临床,虽已较为成熟,但受到二维视野、器械灵活性不够及术区狭小等问题的挑战。而随着医疗器械及技术的迅速发展, 机器人手术系统逐渐应用于临床,并很好解决弥补了腹腔镜的不足,且越来越受到关注,尤其适用于中下段直肠癌手术。 郑州大学第一附属医院肛肠外科自 2014 年 10 月开展机器人手术以来, 至 2016 年 5 月底, 已开展结直肠癌手术80 余例。 本研究回顾性收集2015年1月至 2016年3月间完成的机器人中下段直肠癌根治术及同期腹腔镜中下段直肠癌根治术患者的临床资料,进行术中及术后情况比较。


资料与方法


一、 研究对象


纳入标准: (1)距肛缘 10 cm 以内的中下段进展期直肠癌患者,且经术前肠镜病理活检确诊;(2)术前未行直肠癌新辅助治疗;(3)术前影像学检查、术中探查均排除远处转移;(4)心、肺、肝等重要脏器功能良好;(5)无手术禁忌证;未并发梗阻或穿孔,未侵及邻近器官,排除直肠癌术后复发者;(6)患者及其家属同意并签署知情同意书。


2015 年 1 月至 2016 年 3 月间,郑州大学第一附属医院行机器人中下段直肠癌根治术 30 例(机器人组)和同期行腹腔镜中下段直肠癌根治术 32 例(腹腔镜组)患者纳入研究。 机器人组 30 例患者中男性 13 例,女性 17 例;年龄 27 ~ 85(平均数 59.7)岁;病程 3 ~ 12(平均数 6.2)月;临床分期 T2~3N0~1。腹腔镜组中男性 16 例,女性16 例; 年龄 32 ~ 79(平均数 60.3)岁;病程 2 ~ 10(平均数 5.9)月;临床分期 T2~3N0~1。 两组患者基线资料的比较,差异无统计学意义(均P> 0.05),见表 1。机器人组和腹腔镜组各 2 例患者术前 cTNM 分期为 T3~4 期,根据美国国立癌症综合网络(NCCN)直肠癌指南,建议先进行术前新辅助放化疗,但患者家属拒绝术前行新辅助治疗,故直接行手术治疗。


二、 手术方法


两组手术均获得患者同意并签手术知情同意书,根据患者意愿选择手术方式。 机器人组施行达芬奇机器人中下段直肠癌根治术:全身麻醉后,患者取截石位,常规消毒铺巾,达芬奇机器人手术系统置于靠近患者左侧髋部。 脐右上 3 ~ 4 cm 处为镜头孔,进镜,建立气腹(气腹压 8 ~ 15 mmHg)。 镜头孔的位置相对固定,其余 Trocar 位置依据肿瘤部位、患者体位及术者习惯进行调整,注意保持操作中心在肿瘤部位,相邻 Trocar 间距 8 ~ 10 cm,避免机械臂交叉磕碰。尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。 Ⅰ臂选用达芬奇用电剪刀,Ⅱ臂选用单孔双极电凝抓钳, 助手在辅助孔用无损伤抓钳将小肠、大网膜移动至右季肋区,女性患者必要时行荷包线悬吊子宫。由Ⅱ臂及助手自辅助操作孔提起乙状结肠和直肠牵向左侧, 辨认辅助髂血管分叉,在其上方 3~4cm 处即为肠系膜下动脉起始部。 用电剪刀在骶骨岬处切开,沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜,裸化肠系膜下动、静脉,清扫淋巴结。 先用两个生物夹夹闭根部近端,后用Hemolock夹闭远端,切断动、静脉。 在游离脏层腹膜与壁层腹膜间隙时,主要避免损伤输尿管,直肠中下段肿瘤远端游离达盆底肌平面;游离直肠后方骶前间隙时,尽量贴近直肠脏层并保持完整,保护盆腔神经丛,从后壁中央开始,逐步向侧方间隙分离,两侧贴近盆侧壁离断直肠侧韧带,直 肠 前 方 在Denonvilliers筋膜前进行。游离至预切除平面后,由

助手戴上无菌手套做直肠指诊,确保游离距离在肿瘤下缘,在肿瘤上方用纱布条结扎肠管,防止分泌物从肛门排出,碘伏水冲洗肿瘤下方直肠肛管。 助手用腔内直线型切割闭合器距肿瘤远端 2~3 cm以上离断直肠。 下腹部小切口取出标本,距肿瘤上缘约 10cm 处切断直肠,体外放置吻合器抵钉座体内完成吻合,必要时腔内加固缝合。腹腔镜组施行常规腹腔镜中下段直肠癌根治术。


三、 随访方法


术后每3个月行肿瘤标志物、胸腹部CT检查,每半年行电子纤维结直肠镜检查,随访截止至2016年4月30日。


四、 统计学方法


采用 SPSS 18.0 统计软件处理数据, 计量资料表示为 X±s,两组的比较采用两独立样本 t 检验,计数资料的比较采用 X2 检验或 Fisher确切概率法。P<0.05 表示差异具有统计学意义。


结 果


两组患者均顺利完成手术, 无中转开腹病例。与腹腔镜组比较,机器人组术中出血量更少,首次排气时间和尿管拔除时间更早, 但手术时间偏长(均 P<0.05)。两组患者切缘均未见癌,两组淋巴结清扫数目、肛缘距肿瘤远端距离及术后住院时间的差异均无统计学意义(均 P>0.05)。见表 2。两组均无术中及术后短期严重并发症的发生。随访 3 ~12(平均 8.7)月,两组各出现 1 例吻合口瘘,均经保守治疗治愈,差异无统计学意义;两组患者术后均无性功能障碍。 随访期间,腹腔镜组出现复发转移2 例,而机器人组未出现复发转移,两组均无死亡病例的出现。


讨 论


近几十年来,微创腹腔镜在直肠癌治疗上得到广泛认可,已进入一个比较成熟时代,但腹腔镜在中下段直肠癌根治手术存在其不足之处。 首先,腹腔镜需要术者、扶镜手及助手 3 人共同完成,若协调不好手术难以完成,因由扶镜手掌握镜头,画面晃动不稳,手术视野的暴露受到限制,并且二维显示,缺少立体感。 其次,中下段直肠位于小骨盆内,位置深,腔镜下手术器械头端不带活动关节,因其局限性而使操作受限。 再次,在肠系膜血管根部淋巴结清扫和血管离断时不易精准操作,人手物理震颤,增加手术风险。 机器人手术系统是一项革命性的技术,已成功引入临床实践,2009 年国内首例达芬奇机器人直肠癌根治术。


我院自2014年开始引入由 Intuitive Surgical公司制造的达芬奇(Da Vinci)机器人手术系统,本研究对达芬奇机器人与腹腔镜在中下段直肠癌手术进行病例对比研究,结果显示,机器人组总手术时间较长,这与其他文献报道一致。 手术时间长主要是机器装载耗时较长,以及术者对机器人操作不够熟练,但随着经验积累,时间会逐渐缩短,手术时间不再是机器人的劣势。 本研究结果显示,机器人组的术中出血量相对较少。 10 ~ 15倍高清放大视野使系膜血管显露更清晰,从而减少术中分离过程中误伤分支血管导致出血。机械臂扶镜保持更稳定的视野,具有动作缩减、过滤手的微颤等功能,在狭窄、复杂环境的中,清晰呈现所需的间隙平面,降低血管、神经误损伤概率,减少术中失血量,相对于开腹和传统腹腔镜手术,更容易实现精细操作。 术后尿管顺利拔出,无尿滞留说明膀胱功能恢复良好,首次排气意味着胃肠道功能恢复。 在拔尿管前 1~2d行间断夹闭开放锻炼,3 h内有尿意时排尿,记下一次排尿量,超过3h无尿意,打开夹子,无需计量。每次排尿量在300ml以内,可行尿管拔出,超过 300ml 继续夹闭开放锻炼,逐渐恢复正常的排尿反射意识,能有效促使直肠癌术后膀胱功能的恢复。


本研究结果还显示,机器人组拔出尿管时间和首次排气时间均早于腹腔镜组,差异均有统计学意义。 根据解剖,盆筋膜脏层和壁层之间有薄层疏松网状结构,而盆腔自主神经的腹下神经位于此层的下方,腹下神经支配直肠和泌尿生殖器官。 在狭小骨盆(尤其男性)中下段直肠癌,借助于达芬奇机器人在三维立体放大的视野和精密灵活的操作,术者有意识的显露和保护盆腔自主神经,避免游离过深损伤输尿管、生殖血管,减少膀胱功能损伤,提高患者术后生活质量。 此外,两组患者术后均无性功能障碍,说明达芬奇机器人手术系统不增加盆腔神经损伤所致的膀胱功能及性功能障碍。 本研究结果显示,两组患者切缘均未见癌,淋巴结清扫数目、肛缘距肿瘤远端距离及术后住院时间的差异无统计学意义(均 P> 0.05)。 根据《机器人结直肠癌手术专家共识(2015)》的意见,在肿瘤根治方面,机器人手术的长期生存率与腹腔镜相似。 另外,学习曲线短也是机器人直肠癌手术的优势之一。两组手术均由同一个术者完成,机器人下主刀医师坐于操控台前,无需长时间站立,显著降低了生理疲劳。


综上,达芬奇机器人中下段直肠癌根治术具有创伤轻、术野清晰,出血量少、肠道功能和排尿功能恢复快等优点,是一种安全、有效的手术方式。


原文:中华胃肠外科杂志2017年第五期。

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


 

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