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微创外科时代的脾脏外科进展与争议(下)

作者:修典荣 王行雁


三、脾肿瘤性疾病的诊治现状


脾肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤,原发性肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤包括血管瘤、淋巴管瘤、窦岸细胞血管瘤等,以血管瘤最为常见。窦岸细胞血管瘤一般认为是良性肿瘤,但也有恶性病例报道。原发恶性肿瘤包括血液系统恶性肿瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤、网织细胞肉瘤等。血管肉瘤、淋巴管肉瘤、网织细胞肉瘤多见于个案报道,预后较差。


血液系统恶性肿瘤包括淋巴瘤和白血病。淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,以非霍奇金淋巴瘤最常见。大约1%的非霍奇金淋巴瘤仅表现为脾肿大,而无全身淋巴结肿大。50%一80%的非霍奇金淋巴瘤会累及脾脏,其中75%的患者会出现脾功能亢进。对于局限于脾或者以脾为主的非霍奇金淋巴瘤,行脾切除能够改善预后。累及脾的白血病主要包括毛细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病。毛细胞白血病占成人白血病的2%左右,以化疗为主。脾功能亢进严重者可行脾切除,预后良好。慢性粒细胞白血病多有脾大、脾功能亢进的表现,脾切除能够缓解相关症状,但过早地对慢性期患者行脾切除不能改善预后,因此只有在症状显著时才考虑脾切除。对于难治性的脾大、全血细胞减少的慢性淋巴细胞白血病,可行脾切除以缓解相关症状。


脾转移瘤比较罕见。其中实体肿瘤中以乳腺癌、肺癌和黑色素细胞瘤为主。需要指出的是所有肿瘤都有转移到脾的可能,笔者单位有1例结肠癌术后1年脾单发转移的患者,行脾切除后随访4年肿瘤无复发。卵巢癌容易发生脾表面的种植转移,有文献主张对进展期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术时切除脾以获得更好的肿瘤学效果。对于脾转移性恶性肿瘤。有选择地对患者进行脾切除能取得不错的效果。


其他常见的病变还包括脾囊肿、脾脓肿、游走脾等。随着影像学检查的进步,脾囊肿特别是非寄生虫性囊肿检出越来越多。一般认为<4cm、无症状的上皮性囊肿和假性囊肿不需手术治疗。而>5 cm的囊肿文献报道有破裂和出血的风险。越来越多的保脾治疗方式用于上皮性囊肿,包括超声引导下脾囊肿穿刺和硬化治疗、腹腔镜下脾囊肿切除术、脾囊肿开窗术、脾部分切除术等。需要指出的是脾囊肿穿刺、脾囊肿切除和开窗术有较高的复发率,特别是对于直径>5cm的囊肿。脾囊肿开窗和囊肿切除术后的复发可能和囊肿的位置、开窗的大小和术后形成新的假性囊肿有关,因此根据囊肿的位置、大小、周围解剖结构以及和脾门血管的关系选择腹腔镜脾部分切除可能是更好的处理方法。对于囊肿位于脾门、和血管关系密切、多发病灶,腹腔镜脾切除可能是更好的选择。


四、脾手术进展


腹腔镜脾切除和脾部分切除越来越多的开展。体现了微创和保脾的理念。腹腔镜脾切除和开腹手术相比短期效果更好,术后恢复更快,而且在脾明显增大的患者中也是安全的。一般认为脾长径>30 cm是腹腔镜脾切除的禁忌证,也有学者认为长径>22cm不适宜进行完全腹腔镜手术。也有人指出脾厚度>19 cm或者预计重量>1600g应采取手助。巨脾会限制腹腔镜操作空间、影响脾周韧带的游离,同时脾门的血管也会增多迂曲,增加处理的难度,因此需要及时手助或者中转开腹以保证安全。腹腔镜脾切除主要有前入路和侧方入路(右侧卧位),一项随机对照研究表明侧方入路更安全方便。术后恢复更快。虽然侧方入路能更方便地游离脾周韧带、更快捷地控制脾蒂、更清楚地显露胰尾和脾门的关系,但前入路的优点也是显而易见的.包括不需要特殊体位、方便同时切除胆囊或者腹腔其他操作、更直接的显露脾门等。因此对于腹腔镜脾切除,应根据患者情况、手术设计和术者经验来选择手术入路。对于脾脏外伤,选择性地进行腹腔镜脾切除也是安全的,但对于血流动力学不稳定或者出血较迅速(临床估计>500ml/h),应直接开腹手术。


腹腔镜脾部分切除,既体现了保脾的优势,又贯彻了微创的理念。对于脾外伤、脾良性肿瘤、脾囊肿应选择性地开展腹腔镜脾部分切除。一般认为保留25%的脾脏就可以有效避免术后的肺炎球菌感染,同时保留脾脏能减少术后血小板升高.降低术后门静脉血栓形成的风险。70%的脾动脉以分支的形式进入脾脏并供应相应脾段。这是规则性脾切除的解剖基础。脾动脉分支一般有5支.上极动脉(通常和胃短血管共干)、上动脉、中动脉、下动脉和下极动脉。术前影像评估脾动脉分支、术中仔细处理分支动脉,是腹腔镜脾部分切除的关键。腹腔镜脾部分切除要注意术后断面出血的问题以及残脾的血供和功能,这些都需要临床数据来进一步评价。虽然脾部分切除似乎在保脾和切脾之间达到了平衡,既切除了病灶又有效保留了脾的功能。但是我们仍然要避免为盲目追求保脾而扩大脾部分切除的适应证,安全性和有效性仍然是我们首先要考虑的。


五、脾切除术后并发症的研究进展


门静脉系统血栓形成(portal venous systemthrombosis,PVST)和脾切除后凶险感染(OPSI)是值得关注的问题。PVST是临床中被低估的并发症,可能和PVST症状不典型以及超声在PVST诊断的局限性有关。文献报道PVST发生率差异较大(0.87%至58%),而且在前瞻性研究中的发生率要明显高于回顾性研究。总体的PVST的发生率为4.8%(73/1 500),死亡率为5.5%(4/73)ⅢJ。国内关于PVST的研究主要集中在门静脉高压断流手术,发生率为18.8%、40.8%。一般认为PVST的危险因素包括脾静脉增宽、脾体积大、术前血小板较低、术后血小板反弹明显和髓系增生性疾病行脾切除。门静脉高压患者门静脉血流速度慢、脾体积较大、术前血小板一般较低,更容易发生PVST。腹腔镜脾切除和PVST的关系尚无定论,部分学者认为腹腔镜会增加PVST的风险。可能与气腹引起的门静脉血流减慢有关:也有究发现二者PVST发生率无明显差别,可能和腹腔镜术后炎症反应更小有关。肠系膜上静脉特别是远端靠近末梢的血栓容易引起相关症状,严重时会导致肠坏死。虽然PVsT的症状不明显、甚至是无症状,我们仍然要关注这一并发症,门静脉系统广泛的血栓形成的后果往往是灾难性的,而且PVST对于后期可能的肝移植在技术层面的影响仍然是需要考虑的。


OPSI是脾切除术后最重要的并发症,主要致病菌是肺炎球菌、其他还有嗜血流感杆菌、脑膜炎双球菌及大肠杆菌等。国内大规模的临床研究资料报道发生率为4.5%(44/1258)口川,国外脾切除术后脓毒症的发生率为3.5%(270/7872),其中1.6%(169/7872)的患者死于脓毒症。一般认为幼儿(<4岁)风险要明显高于成人,因血液系统疾病行脾切除的患者发生OPSI的风险明显高于因外伤脾切除的患者。国内前期存在的抗生素使用过多甚至是滥用的情况,可能在一定程度上减少了OPSI的发生,所以有人提出“脾切除术后凶险感染是否真的已经消失”的疑问,但是由于OPSI的高死亡率,使其始终是一个无法忽视的问题。


虽然脾切除人群中的脓毒症发病率较正常人群明显增高,但是并没有证据表明现行的疫苗接种策略降低了相关的脓毒症发生率,因此需要对现行的疫苗接种策略进行充分的评估。由于OPSI的死亡率高,美国CDC和外科感染协会(Surgical Infection Society)仍然建议在脾切除患者中接种相关疫苗,并在儿童中口服抗生素2年。国内目前尚无针对脾切除的疫苗接种策略和预防性口服抗生素指南,但是随着脾切除疾病谱的变化,非外伤性脾切除的比例越来越高,会使OPSI的风险进一步增大,因此有必要对患者进行相关OPSI的风险宣教,使患者在发生感染时及时就诊。


六、脾外科的未来展望


脾切除术后免疫状态的改变和恶性肿瘤的发生、发展的关系仍不确定,如何从肿瘤学的角度来看待脾的免疫功能是未来需要回答的问题。以脾外科、血液科为主,联合其他科室组成MDT团队,规范血液疾病脾切除患者的治疗、改善预后是值得探索的治疗模式。腹腔镜脾切除和脾部分切除仍然是未来脾外科发展的主流,机器人脾切除虽然展现了一定的优势,但还需要更多的临床研究,特别是效费比方面的考虑。疫苗接种和预防性口服抗生素在预防OPSI中的确切效果还需要进一步研究,是否需要建立基于我国脾切除疾病谱、人种特点和国情条件的疫苗接种策略是一个值得讨论的问题。


原文:中华普外科杂志2017年第二期

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


 

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