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微创外科时代的脾脏外科进展与争议(上)

作者:修典荣 王行雁


脾脏一度和阑尾一起被认为是“垃圾器官”,然而时至今日脾的功能越来越被我们所认知,脾深藏在肋弓下的面纱逐渐被揭开。1911年伟大的外科学先驱Kocher曾认为脾切除对机体没有危害。而Morris和Bullock在1919年提出了脾切除术后败血症的问题。从而拉开了“保脾”和“切脾”争论的大幕。100年过去了,随着学界对脾功能的认识越来越多,在安全的前提下尽可能保脾成为大多数情况下的选择。1549年Zaccaelli成功施行首例脾切除,1991年Delaitre和Maignien成功完成首例腹腔镜脾切除,脾部分切除的病例也越来越多,机器人脾切除也渐有报道。脾外科在技术层面发生了巨大变化。随着基础和临床研究的进展,脾外科目前已成为外科学的重要分支。


一、对脾免疫功能的认识


脾含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,广泛参与了细胞免疫和体液免疫,脾切除后凶险感染(overwhelming post splenectomy infection,OPSI)体现了脾在免疫系统中的重要作用。关于脾免疫功能和恶性肿瘤之间的关系.目前讨论较多的是“双向性”、“时相性”的概念。脾切除后免疫系统的变化和恶性肿瘤的关系目前还没有定论,脾切除人群中的恶性肿瘤发生率和预后还缺乏大规模的数据支持.但结肠癌和胃癌的相关临床研究为我们认识脾对恶性肿瘤预后的影响提供一定的线索。


结肠癌手术中意外或医源性的脾切除的研究中。文献报道脾切除使结肠癌预后变差,但也有文献指出这是术后早期(30 d内)死亡率升高所致,长期预后并没有差异。脾切除和胃癌预后的研究中部分学者认为脾切除对预后并没有影响,也有文献指出保脾有助于改善预后。胃癌根治术中联合脾切除对脾门淋巴结清扫、术后并发症和肿瘤预后产生影响目前尚无定论。脾切除后的细胞和体液免疫的变化可能对肿瘤的发生、发展起到了一定的作用.但目前脾切除和肿瘤预后的关系缺少直接证据,还需要进一步的基础和临床研究。


二、脾切除在非肿瘤性血液病中的应用


医学的进步改变着脾切除的适应证,脾切除从早期主要用于治疗脾外伤转向了其他适应证。比如在干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎中,脾切除能缓解药物导致的血细胞减低,从而增加药物耐受性。然而随着直接抗病毒的药物推广(索非布韦、雷迪帕韦、达卡他韦等),干扰素和利巴韦林在丙肝治疗中的重要程度显著下降,脾切除的这一应用也会逐渐减少。医学在不断进步,只有与时俱进,才能不断推动脾外科向前发展。


国外一项19702009年20312例脾切除的数据表明。外伤行脾切除占全部脾切除的比例由19701979年的24.3%下降到19942009年的13.8%.非肿瘤性血液病的比例由25.4%增加到34.6%,其他疾病由12.2%增加到20.7%。随着脾切除在血液病中的应用越来越多,客观上需要以血液科和脾外科医生组成MDT团队,使患者得到最合适的治疗。


脾切除治疗非肿瘤性血液病最常见的是特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)。20世纪50年代之前,脾切除广泛地应用于ITP的治疗,而今天成人ITP的一线治疗是糖皮质激素和静脉注射大剂量丙种球蛋白。对于一线治疗失败或者不能耐受激素治疗的成年患者,在血小板<30*109/L、合并出血的情况下二线治疗首选促血小板生成药物(重组人血小板生成素,rhTPO),其次为利妥昔单抗,最后选择脾切除。脾切除的指征包括:(1)糖皮质激素正规治疗无效,病程迁延6个月以上;(2)泼尼松治疗有效,但维持量>30 mg/d;(3)有使用糖皮质激素的禁忌证。脾切除治疗ITP时应注意有无副脾。对于脾切除无效或者最初有效后期复发的患者要注意排查副脾。脾切除治疗ITP的完全缓解率达到72%,另一项腹腔镜脾切除治疗ITP的研究中,5年的复发率为28%。


目前脾切除在IrIP治疗中的地位仍有争议,关于脾切除和利妥昔单抗的比较目前还缺少大规模随机对照研究。虽然指南中脾切除在ITP的二线治疗中是最后的选择,但也有文献指出脾切除的效果要优于利妥昔单抗,特别是在标准治疗无效的慢性ITP儿童患者中。脾切除的有效率高于利妥昔单抗(短期有效率50%60%,长期有效率30%40%),而且腹腔镜技术使得脾切除变得微创,但手术并发症特别是OPSI仍是需要权衡的风险,在一定程度上限制了脾切除在ITP中的使用。


脾切除治疗的非肿瘤性血液病还包括遗传性球形红细胞增多症、镰状细胞贫血、地中海贫血、Evans综合征、自身免疫性溶血、红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血等。对于遗传性球形红细胞增多症脾切除能完全控制贫血,合并胆囊结石应一并切除胆囊。对于非肿瘤性血液病。一般在5岁以后进行脾切除,以降低OPSI风险。对于地中海贫血,对于5岁以下儿童可以采取脾部分切除,以减少输血频率,提高生活质量。


原文:中华普外科杂志2017年第二期

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


 

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