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锦囊妙计|——冠心病介入治疗的球囊使用技巧

自冠状动脉介入治疗(PCI)技术诞生以来,各种新型介入治疗器械不断涌现,推动着PCI的发展。球囊导管是PCI治疗的必备器械,从早期的固定导丝球囊,到整体交换球囊(OTW)和快速交换系统(RX),到近年来的新问世的切割球囊、双导丝球囊以及药物涂层球囊(Drug Eluting Balloon, DEB),这些日新月异的球囊产品及其应用技巧提高了PCI的成功率,与其它介入器械一道推动了PCI的发展。

球囊扩张导管一般有球囊尖端、球囊和推送杆构成。根据顺应性一般分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊;根据球囊的特点和作用,还分为切割球囊、双导丝球囊、药物球囊和灌注球囊等。目前全球有50多个球囊生产厂家,每种球囊都有自己独特的工艺和技术特点。

本文针对目前在国内上市的常用球囊在冠心病介入治疗过程中的使用技巧谈一谈自己的心得与体会。

急性血栓闭塞病变

急性冠脉综合征尤其是急性ST段抬高型心肌梗死多数由于斑块不稳定和破溃导致冠状动脉发生急性血栓闭塞。在介入治疗过程中,即使导丝能够通过冠脉闭塞段到达远端,但有时很难确定导丝到达是主支还是分支?部分患者冠脉可能存在自发夹层,也可能冠脉是在严重狭窄基础上闭塞,这些情况下导丝在通过闭塞段时穿破血管内膜在假腔内行走。此时如果选用较大的球囊预扩,可能会导致冠脉夹层形成,导致血管真腔封闭和介入治疗失败,也可能在导丝进入较小的边支情况下由于球囊扩张导致边支血管破裂。

笔者认为,在急性心梗尤其冠脉急性血栓闭塞的介入治疗过程中,最好选用直径较小、不要太长的球囊,通常情况下直径1.5-2.0mm,长度15mm比较合适。当球囊通过闭塞段后,如通过顺利,可不扩张、试探性前行一段距离,然后回撤球囊到指引导管内,行造影检查观察冠脉远段的血流是否恢复,此步骤即可确认导丝是否在主支真腔,又可产生类似缺血后适应作用;如导丝在边支,应调整到主支。接着再次送入球囊,在闭塞段起始部以低压力(6-8atm)缓慢扩张一次,如闭塞段及以远仍有严重狭窄,可考虑再次扩张。然后根据病变长度选择合适的支架扩张释放。

如果血栓闭塞发生在冠脉开口或非常近段,如送入球囊后远端冠脉显影并确认导丝在主支真腔,可直接放置支架。因为在开口处扩张球囊时,可引起血栓移位而导致相邻的正常血管闭塞和导致严重后果。如果闭塞的冠脉血管直径较大,可直接使用血栓抽吸,如果血栓抽吸后闭塞段远端血流恢复并且导丝在主支真腔,可直接放置支架,而不需要球囊预扩张。急性心梗支架放置后高压扩张会进一步将血栓或不稳定斑块压成碎片,极易引起无复流或慢血流,因此如果支架选择合适,扩张基本充分,通常不选择后扩张。
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