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阵发性室上性心动过速的确诊过程中需要注意什么?

本例患者为18岁男性,阵发性心悸2年。初诊考虑阵发性室上性心动过速,经一系列问诊及体格检查未发现异常,最后通过心电图和食管电生理印证初诊判断,最终诊断为慢-快型房室结折返性心动过速。本病例在如何发现诊断线索、鉴别心电图和选择治疗方案等方面具有代表性,详细要点请见下文。

一、主诉

阵发性心悸2年,再发3小时

二、病史询问

思维提示:青年患者,心悸发作为阵发性,呈反复发作,按常见病优先考虑的原则首先考虑阵发性室上性心动过速。因此,问诊时主要围绕阵发性室上性心动过速的诱因、发作特点、持续时间、发作频率、缓解和终止的方式、伴随症状、心电图表现以及是否应用药物治疗及效果如何等问题展开,同时兼顾鉴别疾病的临床表现。

(一)问诊主要内容及目的

1.心悸发作前是否有情绪激动、突然用力、劳累或者饱餐史?

阵发性室上性心动过速发作时可以有以上诱因,也可能无任何诱因。

2.心悸发作时是否有突然发生、突然终止的特点?

阵发性室上性心动过速发作时具有突发突止的特点,是疾病临床诊断的重要线索。

3.心悸每次发作持续时间、发作频率?

心悸持续时间通常不等,可数秒钟、数分钟或数小时,发作频率亦无规律性,可间隔数小时、数天抑或数月。

4.症状发作后缓解的方法?

阵发性室上性心动过速可以通过按压颈动脉窦、眼球、深吸气后憋气(Valsalva动作)、刺激咽后壁诱发恶心等增加迷走神经张力的方法而终止,是阵发性室上性心动过速的一项重要特征。

5.心悸发作后有无呼吸困难、头晕、黑蒙、晕厥及胸闷乏力的症状?

阵发性室上性心动过速伴有快速的心室率时可有心排出量减少致器官供血不足,出现上述诸症,甚至心功能不全和血流动力学紊乱的表现。

6.心悸发作时是否在医院就诊,有无行心电图检查,是否应用药物治疗?

如能捕捉到心悸发作时的心电图有确诊价值。阵发性室上性心动过速发作时通常应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及Ⅰc类抗心律失常药、腺苷、三磷酸腺苷等可以终止发作。

7.既往有何种疾病,是否有心血管系统疾病症状?

心悸可以是生理性的,例如在剧烈运动、大量吸烟、饮酒或服用某些药物后出现,也可以是病理性的,如贫血、甲亢、低血糖、发热等疾病时伴发心悸。

(二)问诊结果及思维提示

患者为在读学生,心悸多在剧烈运动后发生,每次都突然发作,伴黑蒙、胸闷、乏力及全身大汗,可自行突然缓解或者在深吸气继而憋气后缓解,每次持续2分钟到1小时不等,无晕厥、胸痛及手足抽搐。心悸发作时曾于当地医院就诊,行心电图检查示窄QRS波群心动过速,心率220次/分,未予任何治疗。三小时前,心悸再次发作,于我院门诊行心电图检查示窄QRS波群心动过速,心率210次/分,为求进一步诊治遂入院。既往身体健康,否认有引起心悸的其他系统疾病。

思维提示:通过问诊可明确,患者诉心悸反复发作,具有突发突止及深吸气后憋气可缓解的特点,发作时心电图示窄QRS波群心动过速,并且否认既往有心血管系统及其他系统疾病,符合阵发性室上性心动过速的诊断,应在体格检查时重点注意心率是否增快、心律是否规整,有无低血压并通过实验室和影像学检查排除心血管系统及其他系统疾病,并通过经食管电生理及心内电生理检查进一步明确阵发性室上速类型,为治疗方式的选择提供依据。

三、体格检查

(一)重点检查内容和目的

考虑患者阵发性室上性心动过速的可能性最大,因此在对患者进行系统、全面体检的同时,应重点注意发作时的心率、心律及血压。由于大多数患者就诊时处于心悸等未发作状态,体检的重点可放在发作时的心率及心律,有无心界扩大、心脏杂音等。

(二)体格检查结果及思维提示

T36.4℃,P76次/分,R20次/分,Bp 110/80mmHg。神志清楚,呼吸平稳,查体合作。口唇无发绀,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰,未闻及啰音。心尖搏动位于左锁骨中线内侧0.5cm,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛。双下肢不肿。神经系统查体未见异常。

思维提示:心脏体格检查无异常发现,并不能否定阵发性室上性心动过速的诊断。阵发性室上性心动过速通常发生于无器质性心脏病的患者,若患者有心脏扩大、心脏杂音等体征,应通过X线胸片、心脏超声等检查进一步明确是否并存其他疾病。

四、实验室、影像学及电生理检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规

排除感染、贫血等疾病。

2.甲状腺功能

排除甲状腺功能亢进。

3.心电图

观察有无异常节律、预激、QT间期延长、ST-T异常等。

4.胸部X线

检查有无心脏、大血管和肺部疾患。

5.心脏超声

明确有无心脏形态结构和功能改变。

6.食管电生理

诱发复制临床心律失常并初步判断其类型,为评估治疗效果和预后提供参考。

(二)检查结果及思维提示

1.血常规

正常范围。

2.甲状腺功能

正常范围。

3.心电图

窦性心律,正常心电图(见图57-1)。


图57-1 心悸未发作心电图 窦性心律,正常心电图

4.胸部X线

心影大小、形态未见明显异常。

5.心脏彩超

冠状静脉窦扩张(左位上腔静脉),余心脏形态结构及瓣膜活动正常。

6.食管电生理

SVT特征,HR 224bpm,RP’ 为50ms,P’R为220ms,窄QRS波群0.08s,结论为房室结折返性心动过速(慢-快型)。

思维提示:重要的检查结果有两项:①发作时心电图(见图57-2)示窄QRS心动过速,未发作时心电图示窦性心律,正常心电图;②食管电生理提示窄QRS型心动过速。根据发作时食管心电图记录到RP’ <P’R,并且RP’ 为50ms,慢-快型房室结折返性心动过速(AVNRT)的初步诊断成立。如果进行导管射频治疗,需要进行心电生理检查,以进一步明确诊断室上性心动过速类型。


图57-2 心悸发作时心电图 窄QRS波群心动过速

五、诊断

慢-快型房室结折返性心动过速

六、治疗方案及理由

1.治疗方案

心电生理检查+射频消融术。

2.理由

患者心悸发作频繁,有黑蒙、胸闷等伴随症状,严重影响生活质量,发作时体表心电图提示窄QRS型心动过速,食管电生理检查可诱发并提示慢-快型AVNRT,有射频导管消融治疗指征,术中在导管消融治疗前进行心电生理检查以明确慢-快型AVNRT的诊断。

导管消融治疗AVNRT可达到根治目的,成功率98.8%,复发率和并发房室传导阻滞的发生率分别为2.3%和0.6%,可作为一线治疗方法,尤其适合反复发作、药物治疗疗效不佳或不能耐受的患者。

七、治疗效果及思维提示

患者经心内电生理检查,确诊为慢-快型AVNRT,经射频导管消融治疗后,患者未诉心悸发作,亦未有黑蒙、胸闷及大汗等。术后体表心电图示窦性心律,正常心电图(见图57-3)。


图57-3 射频消融术后心电图 窦性心律,正常心电图

思维提示:患者后随访无心悸不适,提示术前心悸的发作是慢-快型AVNRT,消融术后体表心电图正常,无房室传导阻滞等并发症,提示消融术成功。

八、对本病例的思考

1.详细收集病史有助于发现诊断线索

阵发性心悸大多与心律失常的发作有关,仔细询问发作的临床特点、诊治经过等有助于寻找诊断线索。

2.发作时心电图的重要性

对于心悸患者,若血流动力学稳定,在心悸发作时应常规行12导联心电图检查,这对心律失常的诊断及治疗均至关重要,有助于明确心悸是否与心律失常有关,可初步判断是窄或宽QRS波群心动过速,为下一步的诊治提供依据。AVNRT是阵发性室上性心动过速的常见类型,包括典型和非典型两种类型。典型AVNRT心电图显示在QRS终末部或埋在QRS波群内,RP体表心电图逆P(P’)波多埋藏在QRS波群中而无法辨认,少数情况下逆行P’波(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)位于QRS波群终末部分,在Ⅱ、Ⅲ、aVF出现假性S波,在V1导联出现假性r’波,RP’间期<70ms,RP’间期< P’R间期;非典型AVNRT又称为快-慢型AVNRT,占10%,逆行P’波出现较晚,与T波融合或在T波上,位于下一QRS波群之前,故RP’ 间期>P’R间期。阵发性室上性心动过速除AVNRT外,房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT),也是较常见的类型,此外,还包括房性心动过速以及窦房结折返性心动过速、其他旁路参与的心动过速等,可通过体表心电图进行初步判断及电生理检查确诊。

3.治疗方案的选择

对于AVNRT等室上性快速性心律失常反复发作,尤其是伴有快速心室率致重要脏器供血不足出现临床症状者,有进行心电生理检查的必要性。初步诊断AVNRT以及AVRT等室上性快速性心律失常在取得患者和家属同意,进行有创性心电生理检查明确诊断后,同时进行消融治疗,大多能取得根治的效果。如果患者频繁发作而不愿接受导管消融治疗,可酌情选用钙拮抗剂维拉帕米、β受体阻滞剂美托洛尔或比索洛尔、ⅠC类普罗帕酮、洋地黄制剂等作为预防用药。

来源:《心血管疾病临床诊疗思维》

作者:廖玉华

参编:程龙献 程翔 陈健 黄丹 毛晓波

页码:321-325

出版:人民卫生出版社
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