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胸闷憋气和心电图ST‐T改变并非都是因为冠心病

近些年来,医生们对于冠心病的警惕性有所提高,但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST‐T改变的患者一概诊断为冠心病。老年人并非只会得冠心病,应该仔细了解病情,进行个体化的临床思维,注意纠正先入为主的刻板印象。哪些疾病容易误诊为冠心病?鉴别要点又是什么?让我们从以下几个具体病例中了解一下。

64岁女性,主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气,近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月,始终无效。细问病情,症状持续存在,可因劳动加重,但非发作性。夜间憋气加重,坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体:血压正常,心率110次/分,下肢轻度浮肿,膝反射消失。再问病史得知,病人来自内蒙古,生活较贫苦。此次来京投靠亲戚治病。心电图有窦性心动过速及T波低平,肢导低电压。超声心动图示心脏普遍增大,搏动弱,并有心包积液。遂诊断为脚气病性心脏病。给予维生素B 1及B 12肌注。1周后,症状基本消失。因经济困难,未复查,带维生素B 1、复合维生素B片剂回家。

刘某,男性74岁,主诉走路气短,已十余年。初期曾被某医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心肌梗死,但用硝酸盐类药后症状加重。1989年UCG证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米,后壁11mm。并有主动脉瓣钙化,血压150/95mmHg心率85/分。主动脉瓣2音区2级收缩期杂音。其后给予氨氯地平(络活喜)5毫克/日,阿替洛尔(氨酰心安)12.5毫克2/日,阿司匹林0.1/日,自觉良好,心率80次/分以下时,走路无气短。

专家点评

以上病例表明,老年人并非只会得冠心病,应该仔细了解病情,进行个体化的临床思维。我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚型心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等,也可能是心肌老化的结果,而不一定是冠心病。

男性73岁,作家,身高1.72m,体重40kg。血脂一点也不高,但因有胸闷憋气,医生仍按冠心病治疗。给予复方丹参滴丸等药,并嘱限油腻。患者来我处门诊,检查:心电图无异常,血压130/80mmHg,心率94次/分,有典型喀喇音。超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔,并嘱加强营养,增加体重。

冠心病诊断“扩大化”莫此为甚。此患者除为老年人外,没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病,就应首先想到它。而不是人人都是冠心病,个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂,增加体重,有利病变缓解。

其实,冠心病诊断扩大化并非仅对老年人。对年轻人也不例外。

女性,33岁,外企职员。诉低烧、心悸一年,重时有头晕。被诊断为冠心病,服用地奥心血康、丹参滴丸等药。昨晚因症状加重来急诊,心率缓慢。心电图有Ⅱ度1型房室传导阻滞,但值班医生未重视,一般处理后留观。今日来门诊。血压110/70mmHg,心率72次/分,齐,无杂音。复查心电图,无传导阻滞。诊断:心肌炎。嘱休息,维生素C 0.2每天3次,定期复查。着重向患者及家属谈了休息的重要性。

四周后复查,患者主诉已无不适。血压110/70mmHg,心率70次/分,齐,无早搏及间隙。24小时心电监测总心率98000,少数房性及室性早搏,偶见一度房室传导阻滞(PR=0.22),余正常,无ST‐T改变。表明病情稳定好转。嘱继续休息一月复查。

有数十种疾病可能引起胸闷憋气症状。据统计,其中最后确诊为冠心病者约仅1/3。当然,医生也不可因不是冠心病就忽视。因可能存在其他重要问题。例如:

女性45岁,因胸骨后痛半年,在一个专科大医院做了详细的心脏学检查,未见异常,被诊断为神经官能症。其后,因仍有症状,来我院,经食管镜检查证实为食管癌,已穿透至纵隔,引起了纵隔炎。

反之,有的医生由于不熟悉极早期急性心肌梗死心电图,常漏诊。这类病例并不少见,如岳先生,75岁,发作急性心肌梗死时,心电图V 4的T波高达19毫米。因急诊值班医师不识高耸T波的意义,险些延误了溶栓治疗。又如:

男性64岁。主诉频发心前区不适20天,曾于2009年9月20号在他院诊视,心电图示Tv 5~6倒,诊断心肌缺血,给予抗心绞痛药,有所缓解。10小时来胸闷憋气加重,用硝酸甘油口含,反应差。于9月29日晨4时来急诊,心电图见V 1~2呈Rs型V 6,aVL有Q大于1/4 R。值班医师未能诊断心肌梗死。用硝酸甘油静滴,其后自觉减轻。遂嘱回家。

病人自行到门诊。我诊视,认为心电图可疑。为排除电极放错,复查心电图,所见相同。即诊断为急性后壁及高侧壁心肌梗死。于11时45分转回急诊科,收入监护病室。抽血查TNI增高。证实为急性心肌梗死。

下午3时,病人小便后,突发抽搐、发绀,心电示波为结性心律,随即心跳停止。经抢救无效死亡(心室破裂?)。

这些病例再次说明临床医疗工作的艰难复杂性。一些比较少见的急性心肌梗死图形,一线值班医师有时难以识别。如果这个患者不来门诊,遵医嘱回家,则可能死于家中或路上,易引发医患纠纷。若留院,在急诊监护病房,给予正规治疗,若患者死亡,也属医师已尽力。
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