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甲亢?甲减?其实都是它作怪

患者,女性,51 岁,和家人生气后出现心悸,手抖,又自觉怕热、多汗,情绪急躁,在当地社区医院就诊,考虑「更年期综合征」,对症治疗无效,来我院复诊。查心电图示窦性心动过速、心率 110 次/分,甲状腺功能检测显示 T3、T4 增高,TSH 下降,抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化酶阴性。甲状腺摄碘测定下降。B 超示:甲状腺弥漫肿大。无突眼,一侧甲状腺可闻及杂音。

仔细询问后发现患者有服用胺碘酮的病史,最后考虑「胺碘酮」导致的「碘源性甲亢」,立即停用胺碘酮并换用其他抗心律失常药物及抗甲状腺药物治疗,2 个月后复查甲状腺功能正常,临床症状消失。

这是一个典型的药源性甲状腺功能异常的案例。药源性甲状腺功能异常可以表现为甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退以及亚临床甲状腺疾病等。有些可以出现临床症状,有些只是甲状腺功能检验结果异常 [1]

药源性甲状腺功能异常大多发生于非甲状腺疾病的治疗过程中,很多时候临床症状并不是太典型,可能只是化验结果异常,所以容易被误诊。大多数患者症状轻微,也可能无临床症状,早期发现,及时处理,预后良好 [2]

常见的导致甲状腺功能异常药物及其处理方式如下:

1. 胺碘酮及其他含碘制剂

胺碘酮可以引起甲状腺功能检验数值的变化,但患者甲状腺功能正常;值得警惕的是它可以诱发甲低或甲亢(碘源性甲亢)。

胺碘酮引起的甲状腺功能检验数值变化可分为急性期 (胺碘酮治疗 3 个月内) 和慢性期 (胺碘酮治疗 3 个月后),正确判断胺碘酮治疗后患者甲状腺功能检验数值的变化有无临床意义,可避免对患者进行不必要的检查和治疗。

甲低的治疗首先根据病情考虑停用胺碘酮。若无潜在的甲状腺自身免疫疾病,在胺碘酮停用 2-4 个月内甲状腺功能通常自行恢复正常;而甲状腺自身抗体阳性的患者,即使停用胺碘酮,也可能发生永久性甲低。

有甲低症状的患者,使用左旋甲状腺素替代治疗,在替代治疗后 6-12 个月,重新评价患者的甲状腺功能,以决定是否继续治疗。

对于不能停用胺碘酮的甲低患者,给予左旋甲状腺素替代治疗。小剂量 (如 25~50ug/d) 开始,每 4~6 周检测 TSH 水平,逐渐增加剂量,直到 TSH 水平恢复正常。替代剂量通常高于一般甲低治疗剂量。

碘源性甲亢应尽可能停用胺碘酮,当然,停用也要视心脏病情的允许。

由于胺碘酮引起甲状腺内高浓度碘拮抗抗甲状腺的药物,通常选用大剂量抗甲状腺药物治疗碘源性甲亢,如甲巯咪唑 40~80 mg/d,丙基硫氧嘧啶 400~800 mg/d,如果抗甲状腺药物治疗 2-3 个月没有效果,可考虑加用过氯酸钾,剂量为 200-1000 mg/d,治疗时间 6 周以内。上述药物治疗期间,应注意监测全血细胞计数。对于甲亢较为顽固、药物治疗效果不明显且胺碘酮不能停用的患者,可考虑手术治疗。

胺碘酮诱发的破坏性甲状腺炎导致的甲状腺毒血症性甲亢不必停用胺碘酮,可使用泼尼松,剂量 40~60 mg/d。多数患者在使用泼尼松 1 周内迅速缓解。激素剂量在较高水平维持 l~2 个月,早期不可减药过快,否则可导致甲亢加重。

其他含碘药物在使用不当的情况下,也有导致碘甲亢的可能性,临床需加以注意。特别是老人,儿童和妇女更应该注意药物的用量,发现问题及时解决。

2. 干扰素

干扰素诱发的甲状腺疾病包括自身免疫性甲低 (通常为亚临床甲低)、甲状腺炎、Graves 甲亢 3 种类型。甲亢通常在干扰素治疗的 2~6 个月后发生,而甲低的发生时间要更晚些,通常在治疗的 6~12 个月后发生。

干扰素诱发的甲状腺疾病多数为亚临床型,且无论停药与否,约 60% 患者可以得到自行缓解。建议使用干扰素的患者,进行 TSH 的监测。而用干扰素治疗的 TPO 抗体阳性的女性患者 (高危患者),每 2-3 个月应进行全面的甲状腺功能检测。

对 Graves 甲亢患者,应停用干扰素,进行甲亢治疗。 对于甲低患者,不必停用干扰素,可给予甲状腺素替代治疗。

3. 锂剂 

锂剂引起的甲状腺异常主要是甲状腺肿和甲低,文献报道锂剂也可导致甲亢,但较为少见,在锂剂开始治疗前应检测甲状腺功能以及甲状腺抗体,治疗后应每 6 个月监测 1 次甲状腺功能。如果出现甲低,可给予甲状腺素补充治疗,而不必停用锂剂。

4. 肝素、非甾体抗炎药、大剂量速尿、雌激素

这三类药物在用药期间引起游离甲状腺激素水平升高,这些大都只是影响检验结果,并没有什么临床症状,一般不做特殊处理。

5. 糖皮质激素,烟酸、睾酮和其他雄性激素、。

这些药物如果只是影响检验结果,没有什么临床症状,一般不做特殊处理。但长期大剂量使用糖皮质激素影响甲状腺激素的代谢,使甲状腺激素活性下降,如果出现临床症状,需要药物干预。

6. β-肾上腺素受体阻滞剂、抗癫痫药物苯妥英钠、苯巴比妥及利福平

一般不做特殊处理,如果需要长期服用这些药物,有临床症状者给予药物干预[3][4]

7. 甲状腺疾病的治疗用药

根据甲功结果及时调整药物用量即可。

总之,在临床工作中,医务人员需要对以上这些药物给予足够的重视,使用这些药物时要定期进行甲状腺功能监测,以便及时正确诊断以及合理治疗由药物引发的甲状腺功能异常疾病,并了解可能影响甲状腺功能检测的药物,提高对药源性疾病的认识,掌握药源甲状腺功能异常的诊治,避免误诊误治的发生。

参考资料:

[1] 钱凤娟  马向华 药源性甲状腺功能异常 [J]. 医学综述,2008,14(8):2338-2339.

[2] 谷秀莲, 窦京涛. 药源性甲状腺功能异常 [J]. 药品评价,2013,(15):17-22.

[3] 连小兰. 药源性甲状腺疾病 [J]. 药品评价,2014,(11):18-21.

[4] 张木勋 甲状腺疾病诊疗学 [M]. 北京,中国医药科技图书出版社,2005:379-385.

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