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ACS 伴血小板减少:何时能抗栓?能做 PCI 吗?能输血小板吗?

近日病房转来一患者,胃癌多发转移、急性非 ST 段抬高型心肌梗死,同时血小板也低至 20×10^9/L,保守治疗 3 天即去世了。一小伙伴发问:急性冠脉综合征(ACS)伴血小板减少时,血小板多少时能抗栓治疗?能做 PCI 吗?能输血小板吗?突然发现这些问题竟然没有一个足够令人信服的说法。由此,按照循证医学的方法,我们来试着寻找答案。

检索文献后发现,关于血小板减少症合并 ACS,目前没有相应的指南和共识给出明确指导意见,相关文献均为个案报道或系列病例分析。

血小板减少的原因众多,包括血液系统疾病(占约 30%),如原发免疫性血小板减少 ITP、白血病、再障、MDS、淋巴瘤等,非血液系统疾病(占约 58%),如脾亢、感染、药物、实体肿瘤、风湿性疾病等。

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种以血小板减少为突出表现的良性血液病,也是目前合并 ACS 的个案报道中最多的疾病。ITP 患者血小板计数明显偏低,但仍会发生血栓事件,机制上除高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等明确冠心病危险因素外,可能还与血小板体积增大、血小板颗粒浓度升高、血小板与内皮细胞抗原模拟等有关 [1]

有文献 [2] 总结了既往报道的 22 例 ITP 合并 ACS 患者,其中 STEMI 10 例,NSTEMI 6 例,21 例行 PCI 治疗,入院时平均血小板计数为 (83±66)×10^9/L,大部分患者 PCI 前给予了升血小板治疗:激素(52%)、免疫球蛋白(27%),输注血小板(13% ),介入治疗时平均血小板计数为(145±87)×10^9/L。87% 患者应用肝素,83% 的患者术前、术后使用单一或双联抗血小板药物。急性期严重出血占 12%,轻微出血 5%,抗血小板治疗随访 6 月无严重出血事件。

由此可见,ITP 合并 ACS 在积极的治疗下大部分都能获得良好预后。类似的成功救治 ITP 合并 ACS 的文献还有很多篇,总结过后来尝试回答上述几个问题:

1. 抗血小板、抗凝治疗的节点

权威文献指出,ITP 患者血小板>30×10^9 /L 时严重出血很少见 [3]。因此在血小板计数>30×10^9 /L,且无活动性出血时,应用抗血小板、抗凝治疗是相对安全的。

也有研究者建议血小板计数>50×10^9 /L 时 PCI 或 CABG 是安全的 [4];外科 CABG 指南中也提到,血小板计数<50×10^9 /L 时,不推荐应用阿司匹林,当然证据级别仅为 IIIC。

那么治疗节点究竟是 30 ×10^9 /L还是 50×10^9 /L 呢?这似乎并不重要,因为我们真正关心的是出血风险。血小板计数能预测出血风险吗?

显然,数量是一方面,功能也很重要。目前临床上,血栓弹力图是一种能够评估血小板功能、预测出血或血栓风险的检验方法。有研究显示,在血小板轻度减少时,血小板计数与血栓弹力图 MA 值正相关,中重度减少组血小板计数与 MA 值无关,而 MA 值与临床出血倾向密切相关 [5]。因此,对于血小板中重度减少的患者,只关注血小板计数是不够的,可参考血栓弹力图评估出血风险。

2. PCI 仍是治疗 ACS 合并 ITP 有效的手段

PCI 是目前 ACS 患者首选治疗方法,对于 ITP 合并 ACS 患者,在规范的 ITP 治疗同时 PCI 治疗是可行的、有效的。

血小板减少合并 ACS 患者冠脉造影结果以三支病变、左主干病变多见 [6],提示此类患者病情较重,预后不良。对于需要置入支架的患者,金属裸支架是较好的选择,可缩短术后双联抗血小板的时间。

3. 升高血小板治疗的利与弊

升高血小板后可提高患者抗栓治疗的耐受性,措施包括病因治疗、血小板输注、巨核粒细胞集落刺激因子等。然而,升血小板治疗也有一定的风险。有文献指出,静脉注射免疫球蛋白使 ITP 患者的血小板在短期内快速提升,导致血浆黏度增加,有可能引起心肌再梗死。输注正常功能的异体血小板,可能激发 ITP 患者自身免疫反应,引起血管内皮受损,增加血栓形成的风险 [1]

因此,对于没有介入治疗需要、没有活动性出血、出血风险不太高的患者,升血小板治疗应慎重。

除了 ITP,其他肿瘤、恶性血液病等导致的血小板减少合并 ACS 时,需要综合考虑患者的预后、患者及家属意愿等,选择合适的治疗方案。有文献 [7] 报道了 5 例恶性血液病合并 ACS 患者,急性髓系白血病 2 例,慢性髓系白血病 1 例,多发性骨髓瘤 1 例,淋巴瘤 1 例。入院后血小板水平为 17~72×10^9/L。其中 4 例行支架置入术,1 例只行 PTCA,3 例给予双联抗血小板治疗,2 例只予阿司匹林治疗。最终随访结果:3 例生存 3~4 年,2 例分别在 22 d、30 d 死亡。

总之,血小板减少合并 ACS 患者治疗过程中,应当在抗栓治疗与出血风险两方面做出权衡,遵循个体化原则,选择合理的治疗方案,以改善患者预后。

本文作者为北京大学国际医院心内科王宁。

参考文献:

[1] 赵稳华, 张雅慧, 徐建江. 1 例血小板减少合并急性心肌梗死患者抗血栓药物应用分析 [J]. 中国药师, 2016, 10): 1913-1916.

[2] Torbey E, Yacoub H, Mccord D, et al. Two cases and review of the literature: primary percutaneous angiography and antiplatelet management in patients with immune thrombocytopenic purpura [J]. ISRN Hematol, 2013, 2013(174659.

[3] Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura [J]. N Engl J Med, 2002, 346(13): 995-1008.

[4] Russo A, Cannizzo M, Ghetti G, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura and coronary artery disease: comparison between coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 13(2): 153-157.

[5] 左艳, 娄世锋, 张颖. 血栓弹力图在重度血小板减少者中的应用 [J]. 检验医学与临床, 2011, 16): 1931-1932.

[6] 周力, 陈晖, 李敏. 合并血小板减少的冠心病患者血运重建和抗血小板治疗及随访 [J]. 实用医学杂志, 2014, 23): 3810-3812.

[7] Yusuf SW, Iliescu C, Bathina JD, et al. Antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome and thrombocytopenia [J]. Tex Heart Inst J, 2010, 37(3): 336-340.

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