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进阶高手:关于房室传导阻滞 这篇文章不可不看

房室传导阻滞是临床导致缓慢性心律失常最常见的原因,今天咱们就来聊聊这个话题。

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房室传导阻滞,指的是激动被阻碍在心房和心室之间,不能下传心室。正常房室传导系统的结构,从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支,房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何部位(图 1)。

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图 1 正常房室传导系统的结构(从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支)

笼统来说,房室传导阻滞根据阻滞程度可分为一、二和三度房室传导阻滞,所有 P 波均能下传心室者,称为一度房室传导阻滞,实际上一度房室传导阻滞是个「错误」的命名,因其并未出现 P 波不能下传,叫房室传导「延迟」比阻滞更为确切。

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二度房室传导阻滞指部分 P 波不能下传心室者,又可分为二度 I 型房室传导阻滞及二度 II 型房室传导阻滞。在二度房室传导阻滞中,有一种特殊类型,P 波交替下传心室者,称为 2:1 阻滞。连续 2 个以上 P 波不能下传心室者,称为高度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞指所有 P 波均不能下传心室者,此时房室分离,P 波和 QRS 波之前没有任何传导和被传导的关系。

(一)如何从心电图上识别各类型房室传导阻滞?

简易上手版:

咱们先简单总结下各型房室传导阻滞心电图的识别:

  • 如所有 P 波均能够下传心室,PR 间期固定延长,则为一度房室传导阻滞;

  • 如存在明显的房室分离,P 波和 QRS 波完全无关,则为三度房室传导阻滞;

  • 上述两种情况均不符合者,为二度房室传导阻滞,此时看 PR 间期,PR 间期不固定者,为二度 I 型房室传导阻滞,PR 间期固定者,为二度 II 型房室传导阻滞。

好的,了解完这些,咱们来仔细探究。

一度房室传导阻滞

表现为 PR 间期均一延长,PR 间期固定,但均长于 200ms,如图 2 所示。

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图 2 一度房室传导阻滞,可见 PR 间期明显延长,P 波已和 T 波重叠

二度房室传导阻滞

二度房室传导阻滞可分为 I 型和 II 型,I 型 PR 间期不固定,存在 PR 间期逐渐延长,然后出现 P 波不能传导至心室,P 波脱落的规律,又称为文氏现象;II 型 PR 间期固定,表现为 P 波突然不能传导至心室,而脱落 P 波前后的 PR 间期均是恒定不变的,二度 I 型和 II 型心电图对比见图 3。

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图 3 二度 I 型和 II 型房室传导阻滞心电图对比

2:1 房室传导阻滞表现为典型的 P 波交替传导至心室的规律(图 4)。

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图 4  2:1 房室传导阻滞,可见 P 波交替下传

三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞表现为房室分离,即心房活动和心室活动毫无关联,P 波是 P 波,QRS 波是 QRS 波,P 波和 QRS 波之间无任何联系,PR 间期也是随机分布不固定的,但 PP 间期和 RR 间期常常是固定的(图 5)。

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图 5 三度房室传导阻滞,存在明显房室分离,P 波和 QRS 波无关

(二)各型房室传导阻滞的阻滞部位在哪?预后有何不同?

房室传导阻滞可发生于房室结-希氏束-左右束支这个房室传导通路的任何部位(图 1),除了根据 P 波下传心室被阻滞的程度分成一、二、三度外,我们尚需考虑房室传导阻滞的部位,为什么呢?

房室传导阻滞的预后,除了和阻滞的程度相关外,也可阻滞发生的部位有关,因而了解房室传导阻滞的阻滞部位,至关重要。

比如一度房室传导阻滞,心电图上均表现为 PR 间期延长,但其阻滞部位可以在房室结,也可以在希氏束或以下(图 6)。对于阻滞部位在房室结者,因而阻滞后有交接区代偿,预后相对较好,而阻滞部位在希氏束及以下者,容易突然进展为完全性房室传导阻滞,心室代偿不充分而预后较差。

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图 6 一度房室传导阻滞,心电图均表现为 PR 间期延长,但其阻滞部位可以在房室结,也可以在希氏束

二度 I 型房室传导阻滞阻滞部位常在房室结(图 7),因房室结具有递减传导性质,存在相对不应期,因而其 PR 间期可呈现为逐渐延长,再延长,之后 P 波脱落的现象,即通常所说的文氏现象。

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图 7 二度 I 型房室传导阻滞,阻滞部位位于房室结

而二度 II 型房室传导阻滞阻滞部位在希氏束(图 8),其传导具有全或无的特点,即只有能传导和不能传导两个选项,所以不会出现 PR 间期逐渐延长这种变化。II 型者阻滞部位更低,进展为完全性房室传导阻滞的风险更大,远期预后也更差。

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图 8 二度 II 型房室传导阻滞,阻滞部位位于希氏束

三度房室传导阻滞阻滞部位可在房室结,也可在希氏束或左右束支(图 9),前者有交接区代偿表现为窄 QRS 波的交接区逸搏心律,预后较好,而后两种情况常表现为宽 QRS 波的室性逸搏心律,不稳定且代偿能力不足,预后较差。

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图 9  三度房室传导阻滞,阻滞部位可在房室结,也可在希氏束或左右束支

(三)从一度到三度房室传导阻滞,是越来越严重吗?

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从一度到三度,阻滞的程度是逐渐加重的,从 PR 间期延长到 P 波部分脱落到 P 波全部脱落,对于阻滞程度而言是对的。但是对于临床预后来说,可能并不如此,总体来说一度和二度 I 型临床预后相对较好,而二度 II 型和三度房室传导阻滞预后相对较差,但也不是绝对的。

比如希氏束阻滞导致的一度房室传导阻滞,可能比部分二度房室传导阻滞预后要差;而新发的二度 II 型房室传导阻滞,可能比发生于房室结的三度房室传导阻滞预后要差。二度 II 型房室传导阻滞常有两种去向,一种进展为三度不能代偿死掉了,一种进展为三度能够代偿表现为三度房室传导阻滞,因而可以看出,阻滞程度可以按照一、二、三进行排列,但预后却并不完全如此。

(四)2:1 房室传导阻滞是二度 I 型还是 II 型?

2:1 房室传导阻滞,之所以作为一种特殊的房室传导阻滞进行归类,就是因为其不能确定是二度 I 型还是二度 II 型,有两种可能:

  • 第一个 P 波下传,第二个 P 波对应的 PR 间期延长特别明显,直接表现为 P 波脱落,此时为二度 I 型;

  • 也可能为第一个 P 波下传,第二个 P 波对应的 PR 间期无延长,而直接表现为 P 波脱落,此时为二度 II 型。

为明确 2:1 房室传导阻滞的分类和性质,需结合其他情况的心电图表现,比如运动平板试验后有无房室传导阻滞的加重等,必要时借助有创电生理检查进行确定。

希望这些问题,可以帮助大家对于房室传导阻滞有更深刻的认识!

参考书籍

1.The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.

2. 临床心电图学第 5 版,黄宛。

3. 周氏心电图学第 6 版,郭继鸿主译。

4. 心电图学,郭继鸿主编。

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