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君子「动手不动口」:说说徒手 CPR 的那些事儿

传统 CPR(conventional CPR)是指复苏时同时施以人工呼吸和心脏按压的 CPR,这项救命的技术已实施了 50 多年。

近年来徒手 CPR 问世,并逐渐为人们所熟悉。2010 年 AHA 国际复苏指南提出了非医务人员的急救志愿者可以实施 HO-CPR[1],即急救者仅仅施以「单纯连续胸外按压」用于现场心搏骤停病人的抢救,这是对全世界的复苏者已经实施了 50 余年的 CPR 技术做出的重大改变。

徒手 CPR 也称单纯 CPR,即「只需动手」的 CPR(hands-only-CPR,HO-CPR);或「只需按压」的 CPR(compression-only-CPR)。急救者实施 HO-CPR 时不用为病人实施人工呼吸,只要做心脏按压就行,按压频率仍然是 100~120 次/分,按压深度仍然是 5~6 厘米。这项技术的应用有依据吗?一起来看看。

1. 大众实施传统 CPR 的依从性差:

院外心搏骤停发生后,病人身边的人能否为其实施心肺复苏,是决定病人能否存活下来的关键因素,此时指望不上医生。一项对共纳入了 142,740 名病人的 79 项研究的大型系统回顾研究表明,旁观者实施心肺复苏把存活率从 3.9% 提升到 16.1%[2],由此可见旁观者及时实施的 CPR 是多么重要。但是 CPR 问世以来,都是以开放呼吸道、人工呼吸和心脏按压组合的方式实施的。但这种传统的复苏方法在非医务人员的急救者中实施的并不尽如人意。特别是口对口人工呼吸,由于急救者需要与病人做口腔的「亲密接触」,这难免使一些急救者望而却步。其结果是很多病人因得不到及时的 CPR 进而丧失了生命。

文献报道,只有不到 1/3 的心搏骤停病人接受了传统 CPR,而目击者主动实施传统 CPR 者<20 %[3]。急救志愿者不愿意进行口对口人工呼吸的顾虑,多为对疾病传染的恐惧 [4] 以及对 CPR 医学原理的认识不足。

而 HO-CPR 则「只需动手,不用动口」,故减轻了急救者的顾虑,这样可以让更多的目击者愿意参与挽救生命的复苏抢救,提高了目击者现场实施心肺复苏的依从性和可行性 [5],从而使更多的病人获救。

2.HO-CPR 在技术原理上是可行的:

HO-CPR 由于省略了人工呼吸这一程序,那么供氧问题怎么解决呢?这样会不会影响复苏质量?其结论可能是不必担心。心脏按压的原理是胸泵和心泵共同形成的。由于按压时病人胸廓下陷,可增加胸腔内压,使肺内气体排出体外,放松时胸廓复原产生的吮吸作用使氧气进入体内,故按压可以在一定程度上起到通气作用。

2000 年以来,多项随机对照研究支持了上述观点,如一项动物实验对麻醉的猪诱导其发生心室颤动,并将实验的猪分为 2 组,A 组为徒手持续按压组,B 组为按压/通气组。4 min 后对这两组猪实施复苏,然后观察 12 min 后 2 组猪的每分钟通气量、按压/血流比值、冠状动脉灌注压、氧分压。结果表明:A、B 两组在 12 min 内的氧分压比较并无显著差异。而且 A 组的冠状动脉灌注压显著好于 B 组 [6]。发表在《柳叶刀》杂志的一项研究认为,接受了 HO-CPR 的病人的生存率比接受传统 CPR 的病人高出了 1 倍 [7]。发表在《新英格兰医学》的 2 项研究认为接受 HO-CPR 的病人与接受传统 CPR 的病人的心肺复苏效果相似 [8]。由此看出 HO-CPR 是可行的。

3. 提前了循环启动时间,增加了心脏按压分数(CCF):

心脏按压能为心脏停搏病人提供血液循环的动力,大量研究证明,尽快启动血液循环,且实施持续的心脏按压是复苏成功的决定性因素之一。一旦按压停止,循环就会中断。特别是在心肺复苏开始的 10~15 分钟内,缩短心脏按压的技术将有助于改善病人的预后 [3]。而复苏时人工呼吸通常与人工循环的冲突有时是不可避免的,文献报道,实施口对口人工呼吸时,脑和冠脉的灌注压几乎是不存在的 [9.10.]。从这个角度看,不实施口对口人工呼吸有利于病人脑和心脏的血液灌注。因此心脏按压实施越早,建立血液循环的时间就能提前,心脏按压分数(CCF)就能提高,自然病人复苏的成功率就可能提高。

4. 简化了 CPR 的内容,利于调度员进行 CPR 电话指导:

由于专业急救人员很难在数分钟内到达心搏骤停现场,而多数非医学背景的急救者并未接受过 CPR 培训,故心搏骤停发生后,急救医疗系统的调度员通过电话对现场的非医务人员的急救者进行 CPR 操作方法指导非常重要,这种复苏方式称为电话指导 CPR,英语称为 TCPR(telephone CPR)。但是,由于传统 CPR 的操作方法相对复杂,调度员通过电话口述,让现场的急救者做好 CPR 并不容易。而 HO-CPR 则简化了复苏的程序和内容,使调度人员容易阐述清楚,使现场的急救人员操作更加容易。

一项纳入了 2334 例院外心搏骤停病人的大型研究表明,接受了调度员电话指导 HO-CPR 的病人,其停搏中位时间由未接受 TCPR 病人的 256 秒下降至 212 秒(复苏时间提前了),结果使接受了 TCPR 病人的生存率显著高于未接受 TCPR 的病人 [11]。Hallstrom 等人的一项随机对照试验证实,调度员通过电话指导现场的非专业急救者实施 HO-CPR 比传统 CPR 具有更强的操作性,HO-CPR 组有 81% 的急救者完成了指令,而传统 CPR 组只有 62% 的急救者完成了操作 [12],TCPR 组的电话指导时间较传统 CPR 组缩短了 1. 4 min。

综上所述,尽管 HO-CPR 的应用有它的基础医学理论支持,但必须指出,这项技术还不能取代传统 CPR。2010 年及 2015 年复苏指南提出了 HO-CPR 可以用于非医务人员的急救者,但没有废除传统的 CPR 方法。医务人员和受过训练的非医疗背景的急救者还应实施传统 CPR。说明单纯按压的复苏方法只能起到部分通气的作用,还不能代替传统 CPR。正如 2015 复苏指南指出的:「如果经过培训的非专业急救者有能力进行人工呼吸,则应实施人工呼吸,并且按照 30:2 的比率实施 CPR,直到自动体外除颤器及专业急救人员到来,或病人能够开始活动。」 [13]

尤其对缺氧性心搏骤停(如溺水、自缢、呼吸道堵塞、支气管哮喘、阿片类毒品及安眠药中毒等)和非目击下心搏骤停的病人,实施复苏时不适合使用 HO-CPR。此外儿童和婴儿的心搏骤停大都是缺氧引起,国际红十字会联合会 2016 年急救与复苏指南指出:对婴儿和儿童病人均应实施人工呼吸 [2]。上述病人需要切实的人工通气供氧,否则将影响复苏成功率。

参考文献

1. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8:Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation. 2011;123:e236]. Circulation. 2010;122(suppl 3):S729–S767.

2. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies:International first aid and resuscitation guidelines 2016. 117 页 www.ifrc.org

3.Vaillancourt C, Stiell IG, Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada[I] .Can. J, Cardiol, 2004 , 20 (11):1081-1090.

4. 谢钢 (综述),赵金臣 (审校). 单纯胸外心脏按压—心肺复苏共识的再认识 医学综述 2014,20(2):286-288.

5. 周文,罗群. 从 2010 美国心肺复苏指南若干更新看胸外按压的重要性 [J]. 中国全科医学,2011.14 (3 B) :819-820.

6.Wang S, Li C, Ji Xet al. Effect of continuous compression and 30:2 cardiopulmonary resuscitation on global ventilation /perfusion values during resuscitation in a porcine model [J]. Crit Care Med, 2010,38 (10) :2024-2554.

7.SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANCQ):an obserational study[J].Lancet.2007.369 (9565) :920-926.

8. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compres-alone or with rescue breathing [J]. N Engl J Med,2010,363(5):423-433.

9.Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression bnly CPR or standard CPR in Out-of-hospital cardiac arrest[J]N Engl J Med2010.363 (5) :434-442.

10. Ewy GA. Cardiac arrest-guideline changes urgently needed[J] Lancet.2007.369 (9565) :882-884.52.

11. http://www.biovip.com/upload2017/20170722heart/d0722302 = adhoc+emails&utm_medium = email&utm_campaign = 20160511_OISP_TOM

12.Hallstrom A, Cobb L, Johnson E,et al. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation [J].N Engl J Med,2000,342(21):1546-1553.

13. Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J.  Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O』Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; and the AHA Guidelines Highlights Project Team. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315-S367.

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