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三十一句读完局限性肾癌新指南

时隔 8 年后,AUA 再次更新了局限性肾癌的指南,新版的指南用 31 条概括了这次指南的精髓,下面我们来看看新版指南有哪些变化!

评估和诊断

1. 对于肾肿瘤患者,需通过高质量、多时相的腹部断层扫描来评价肿瘤的特点和临床分期。评估的要点包括:肿瘤的复杂程度、强化的程度以及肿瘤中是否存在脂肪。(临床原则)

2. 对于可疑恶性肿瘤患者,医生需综合评估其生化指标、血细胞计数以及尿液分析。对可疑转移的患者需进行胸部影像学检查。(临床原则)

3. 对于实体瘤和复杂性肾囊肿患者,医生需要根据 GFR 和蛋白尿水平进行慢性肾功能不全的评估。(专家意见)

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在评估和诊断部分,新版指南首次明确推荐 KDIGO 分级对患者 CKD 风险进行评估,这是旧版指南中没有的。

咨询

4. 对于实体瘤和 Bosiniak3/4 级复杂性肾囊肿的病人,泌尿外科医生需提供专门的咨询并告知患者所有的治疗选项,必要时需进行多学科讨论。(专家意见)

5. 医生提供的咨询内容包括一下几点:肿瘤的生物学特性、风险评估(根据患者性别、年龄、肿瘤大小/复杂程度、病理类型/影像学特征);需告知 cT1a 期的肿瘤患者其肿瘤短时间内进展风险较低。(临床原则)

6. 对于实体瘤和 Bosiniak3/4 级复杂性肾囊肿的病人,医生要考虑各种治疗方式可能导致的常见的和最严重的并发症,以及综合考虑患者年龄、身体状况和预期寿命。(临床原则)

7. 医生应充分考虑各种治疗方式对肾功能恢复的影响,包括 CKD 的进展、短期或长期的肾脏替代治疗及长期总生存率。(临床原则)

8. 对于慢性肾功能不全高度可能进展的患者(eGFR 小于 45 ml/min·1.73 m2、持续蛋白尿、糖尿病合并 CKD 以及治疗后 eGFR 可能小于 30 ml/min·1.73 m2)应转诊至肾脏内科医生进行评估。(专家意见)

9. 医生应推荐所有 46 岁以下的肾肿瘤患者进行遗传咨询;对于多发肿瘤、双肾肿瘤患者以及个人史或者家族史提示家族性肾肿瘤综合症的患者也应考虑遗传咨询。(专家意见)

在咨询这部分内容中,值得关注的就是对于 CKD 的病人或有 CKD 风险的病人,建议肾内科医生参与术前的管理,降低围手术期肾功能不全的程度,包括优化血糖和血压控制,戒烟和尽量减少急性肾损伤的风险(避免造成低血压、肾毒性或缺血性药物,如静脉造影剂或非甾体抗炎药)。  此外新版指南建议可疑家族性肿瘤史的病人进行遗传咨询也是旧版未曾涉及的。

肾脏活检

10. 当肾脏肿块怀疑是血液系统来源、转移、炎症或者感染时需考虑活检。(临床原则)

11. 不建议活检的情况:(1) 年轻或者健康患者不能接受活检的不确定因素 ;(2)老年或者虚弱患者决定进行保守治疗者。(专家意见)

12. 对准备进行活检的患者,需要充分告知其活检原理、活检阳性及阴性预测值、活检风险以及活检可能无法诊断的可能性。(临床原则)

13. 对于选择活检的患者,尽量选用多针活检,而不选用细针抽吸活检。(中度推荐,证据等级 C)。

关于针刺活检新版指南明确的列出了适应症和禁忌症,值得注意的是,文献回顾发现细针抽吸活检的敏感性远低于多针活检,新版指南建议采用多针活检而不是细针抽吸活检。

肾部分切除术和保留肾单位的手术

14. 对于 cT1a 期的肾肿瘤优先选择部分切除术,肾部分切在确保良好的肿瘤学结果的同时也能降低发生 CKD 或者 CKD 病人进展的风险。(中等推荐,证据等级 B)

15. 对于存在解剖性或功能性孤立肾、双肾肿瘤、家族性肾肿瘤、CKD 以及蛋白尿的实体瘤或复杂肾囊肿患者,应优先考虑保留肾单位的手术。(中等推荐,证据等级 C)

16. 对于年轻的、多发肾肿瘤的患者,或者存在损伤肾功能疾病的患者(如中重度高血压、糖尿病、复发性尿路结石、病理性肥胖)应考虑保留肾单位的手术。(条件建议,证据等级 C)

17. 对于选择肾部分切除术的患者,手术医生应尽可能保留肾实质和避免过长热缺血时间来保护肾脏的功能。(专家意见)

18. 对于选择肾部分切除术的患者,应该尽可能保证切缘阴性。手术医生应根据患者临床情况、肿瘤特点(包括生长方式、与正常组织的接触面)来决定正常肾实质切除的多少。对于家族性肾肿瘤、多发肾肿瘤以及严重 CKD 患者,应考虑行肾肿瘤剜除术,能够最理想地保留肾单位。(专家意见)

根治性肾切除术

19. 当肿瘤大小、穿刺活检结果或影像学特征提示肿瘤恶性潜能较高时,医生应考虑行根治性肾切除术。如果同时满足以下标准考虑根治手术:(1)肿瘤解剖复杂,经验丰富的医生也无法控制手术风险 ;(2)无蛋白尿和 CKD ;(3) 对侧肾脏正常且 eGFR 可能超过 45 ml/min/1.73m2 。(专家意见)

手术原则

20. 对于可疑区域淋巴结转移的手术病人,手术医生应行淋巴结清扫以利于肿瘤分期。(专家意见)

21. 对于影像学提示或术中发现肾上腺侵犯或转移的病人应同时行肾上腺切除术。(临床原则)

22. 在不影响肿瘤学、生理功能以及围手术期预后的情况下,应尽量选择微创手术。(专家意见)

23. 根治或部分切后应对肿瘤周围的肾实质进行病理学评估,是否存在原发肾病,尤其是患有 CKD 或者存在发展成 CKD 风险因素的患者。(临床原则)

在治疗这一节,新版指南没有再讨论不同手术方式优劣,只是指出在不影响肿瘤学、生理功能以及围手术期预后的情况下,应尽量选择微创手术。治疗部分内容与前文相呼应,再次强调了新版指南的主旨「肾功能的保护」,从手术细节(如尽量多的保留肾实质以及减少热缺血时间)到存在 CKD 风险的病人建议采用肾肿瘤剜除术,都是旧版指南未曾提及的。


消融 

24. 对于直径小于 3 cm 的 T1a 期肾肿瘤,医生应考虑消融作为手术的替代方案。当患者选择消融治疗时,应优先选择经皮途径的技术来减少并发症的发生。(条件建议,证据等级 C)

25. 射频消融和冷冻消融都可以作为消融治疗的选择。(条件建议,证据等级 C)

26. 在消融治疗前,应行肿瘤活检,提供病理诊断以便指导后续的监测。(专家意见)

27. 关于消融的咨询应包含一下信息:相较于手术切除,初次消融后肿瘤残留或局部复发的风险更高,可能需再次消融治疗。(强烈建议,证据等级 B)

在 09 版的指南中,消融只作为手术风险高但是希望积极治疗病人的一种选择,并且指南反复强调了局部复发的风险,指南中并未作详细介绍。新版指南花了大量篇幅讨论消融的治疗方式,新版指南认为小于 3 cm 的 T1a 期肿瘤,医生应向患者介绍消融这种方式。

尽管单次消融与部分切相比并无优势,但是考虑到初次消融复发后可行再次消融挽救治疗,两者的肿瘤学控制效果并无统计学差异。消融治疗在保护肾功能、缩短住院时间、减少手术并发症等方面也有着明显的优势。新版指南反复提及肾功能的保护,我想也是因为消融在这方面的优势,才能在新版指南有了立足之地。

主动监测

28.对于实体瘤或复杂性囊肿较小时,特别是小于 2 cm 时,主动监测可作为初始治疗的选择(条件建议,证据等级 C)

29. 当预期的干预风险或死亡风险显著高于积极治疗的肿瘤学获益时,医生应优先推荐主动监测或等待观察。(临床原则)

30. 当患者的风险/获益相当时,若患者倾向于接受主动监测,医生应每 3~6 个月利用影像学对肿瘤生长间隔评估,必要时再次活检并进行风险评估。(专家建议)

31. 当预期的肿瘤学获益显著高于治疗和死亡风险时,医生应推荐患者进行积极的治疗。只有在患者充分了解并愿意接受肿瘤进展风险的前提下,患者才可以推迟手术治疗,选择主动检测。(中等建议,证据等级 C)
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