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妊娠期泌尿系感染:不可错过的3点

怀孕妇女中,约有 1%~4% 患有下尿路感染,约 0.5%~2% 患有上尿路感染(肾盂肾炎)。妊娠期泌尿系感染是怀孕妇女非产科相关性入院的最常见原因。未经治疗的泌尿系感染可能导致早产、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征、甚至死亡。怀孕期女性,一旦出现泌尿系感染的相关可疑症状及检查结果,如尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增加等,临床医生应该如何考虑及处理呢?Catherine L Johnston 结合相关指南,将相关诊断与处理进行了整理并发表在 BMJ 杂志上。

问诊中需要覆盖哪些方面?

•了解怀孕妇女孕期是否正常

•胎儿状况:胎动(妊娠期全身性疾病将影响胎儿健康)

•目前泌尿系症状:是否尿少、尿频、尿急、腹痛情况。上述症状在怀孕妇女中,即使没有泌尿系感染也可能存在,尿液分析是进行鉴别诊断的重要方法。

•泌尿系相关伴随症状:是否有耻骨上疼痛和血尿,鉴别尿潴留和泌尿系结石

•既往泌尿系感染的病史:既往有泌尿系感染病史的妇女,妊娠期再次出现泌尿系感染的可能性升高

•阴道渗液:细菌性阴道炎或某些性传染性疾病如衣原体感染,与泌尿系感染的症状类似,因此应询问近期性生活史

•全身伴随症状:发热、寒战、恶心、呕吐、食欲下降、精神状态的变化(辅助判断脓毒血症)

•既往病史:脊柱外伤导致的神经损害、糖尿病、其他妇产科疾病、使用免疫抑制剂

需要做哪些体格检查?

寻找是否存在脓毒血症的体征:


•记录体温、脉率、呼吸频率、血压、如有可能检测血氧饱和度

•腰腹部体查:诊察腰、腹股沟和耻骨上压痛、叩击通等,鉴别尿潴留、泌尿系结石和上尿路感染

•听诊胎心率,如发现胎心率异常(正常范围 100~160 次/分),应转诊至产科医生行胎心监测

需要做哪些检查和如何处理?

•如果患者出现全身或脓毒血症表现,应尽早安排住院治疗,静脉使用抗生素。图1展示了怀孕妇女出现泌尿系感染的处理流程;图 2 展示了泌尿系感染常用抗生素及妊娠期安全性。

•所有妇女均留取尿微生物培养+药敏 

•怀疑泌尿系感染的怀孕妇女,未出现全身症状时开始使用疗程7天的口服抗生素治疗,需要结合当地的常见细菌谱及药敏情况。

•如果是在没有微生物培养结果时已开始抗生素治疗,需要密切追踪培养结果,如发现耐药菌,及时调整抗生素。对于36周前的怀孕妇女,7 天的呋喃妥因治疗是下尿路感染的首选。

•大肠杆菌是怀孕妇女泌尿系感染的最常见病原菌

•如果疼痛是最主要的症状、或者培养结果是非典型泌尿系感染病原菌,如变形菌、克雷伯菌,需要考虑泌尿系结石,首选泌尿系超声检查

•值得注意的是,B 组链球菌的感染与绒毛膜炎、新生儿疾病相关。怀孕妇女有 B 组链球菌性尿,应给予 7 天抗生素治疗,并在产时预防性使用负荷量青霉素,每个 4 小时重复给药直至分娩结束。


图 1  怀孕妇女泌尿系感染的处理流程


图 2 妊娠期抗生素安全性列表

Take home message

•怀孕女性出现下尿路感染,发生肾盂肾炎的风险升高,可能出现早产和低体重儿

•抗生素治疗至少 7 天,将减少上述风险 

•怀孕妇女出现脓毒血症或反复的泌尿系感染,建议入院并行相关系统诊治

参考文献

1.Johnston CL, Johnston MJ, Corke A, Davies MC: A likely urinary tract infection in a pregnant woman. BMJ 2017, 357:j1777.

2.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. 2012. www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_36.pdf

3.National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection (lower) women. 2015. https://cks.nice.org.uk/ urinary-tract-infection-lower-women

4.Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Infectious Diseases Society of America European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;357:e103-20. doi:10.1093/cid/ciq257 pmid:21292654.

5.Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America American Society of Nephrology American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;357:643-54. doi:10.1086/427507 pmid:15714408

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