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治疗带状疱疹,伐昔洛韦是 0.3 g bid ?还是 1 g tid ?

众所周知,带状疱疹的可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦进行治疗,但皮肤科医生经常会遇见一个令人头痛的问题,那就是如何开具带状疱疹的抗病毒药物剂量及每日服药次数。另医生头痛的原因主要有两个,一个是文献的药物用量与说明书不符,另一个则是不同制药公司对同一种药物治疗同一种疾病的药物用量不相符。下面的表格(表 1)可以直观地看出不同「权威」来源的指导药物剂量。

表 1. 不同出处的带状疱疹口服治疗剂量及服药频率
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总结一下表 1 的几个亮点:

1. 带状疱疹治疗指南推荐剂量与说明书不完全符合。

2. 同一种药物、不同制药公司的推荐剂量不完全符合。

3. 同一种药物、同一制药公司、不同地区(国内与国外)的推荐剂量不符合。

4. 国内的推荐剂量及服药频率普遍低于国外。

问题来了:带状疱疹到底该怎么用药?

要回答这个问题,下面需要引用文献研究证据。

1996 年,虞瑞尧等通过临床疗效观察(非对照研究)显示,口服大剂量阿昔洛韦(每日 5 次,每次 800 mg)治疗带状疱疹确实疗效高、安全性好 [2]。类似地,1997 年,朱光斗教授等则通过对照研究发现口服 4000 mg/d 阿昔洛韦组的疗效显著优于口服 1000 mg/d 组,服药时间越早,疗效越高,并能显著降低带状疱疹后遗神经痛 [3]

而在 2007 年,我国皮肤科郝飞教授等也进行过随机对照试验 [4]。试验组患者采用伐昔洛韦 1000 mg 每日 3 次口服,共服 7 天;对照组患者采用伐昔洛韦 300 mg 每日 2 次口服,共服 10 天。研究结果显示,增加伐昔洛韦用量治疗带状疱疹安全而有效,并且与较低剂量伐昔洛韦组相比,高剂量组更能减轻疼痛程度较严重的患者的症状。

国外的研究如何呢?

实际上国外早有研究显示 [5],口服阿昔洛韦每日 5 次、每次 200 mg 的生物利用度仅 10%~20% , 血浆峰值浓度只有 1.8~3.1μmol/L , 而抑制 50% 水痘-带状疱疹病毒复制浓度值应为 5.0~7.0μmol/L。每日 5 次、每次 400 mg 的血药浓度能达 4.8μmol/L。只有每日 5 次、每次 800 mg,其血浆浓度才能达到 4~8μmol/L。更重要的是,只有足量口服阿昔洛韦才能防止耐药菌株的发生。

对于阿昔洛韦,国外一项纳入 4 项安慰剂对照试验、共计 691 例患者(平均年龄 62 岁)的 Meta 分析显示,皮疹初发于 48 h~72 h 内的带状疱疹患者服用阿昔洛韦(每日 5 次,每次 800 mg)后,其中度/重度急性神经炎和带状疱疹后遗神经痛(PHN)很可能会消退,PHN 定义为皮疹消失后 3~6 月仍存在的疼痛 [6]

对于伐昔洛韦,国外以每日 3 次、每次 1000 mg 作为常规剂量。一项随机双盲试验共纳入 1141 例免疫功能正常的带状疱疹患者(平均 68 岁),随访 6 月以上,对比了伐昔洛韦(每日 3 次,每次 1000 mg,共治疗 7~14 天)与阿昔洛韦(每日 5 次,每次 800 mg,共治疗 7 天)的疗效和安全性 [7]。结果显示,伐昔洛韦组的急性神经炎消退速度快于阿昔洛韦组,且伐昔洛韦组中疼痛持续 6 月的患者比例低于阿昔洛韦组。

对于泛昔洛韦,国外将每日 3 次、每次 500 mg 定义为「标准剂量」。甚至有一项安慰剂对照的临床试验纳入 419 例免疫功能正常的成人带状疱疹患者(平均年龄 50 岁),评估了标准剂量(每日3次,每次 500 mg)和高剂量(每日 3 次,每次 750 mg)泛昔洛韦与安慰剂相比的治疗效果 [8]。随访显示,皮损愈合率方面,泛昔洛韦组稍优于安慰剂组。3 组的 PHN 发生率无显著差异,不过 2 个泛昔洛韦组的 PHN 平均持续时间短于安慰剂组。

再来看近年来广受好评的临床顾问 UpToDate,UpToDate 是基于循证医学原则的临床决策支持系统,帮助全世界的医生在诊疗时做出正确的决策。查询 UpToDate 可以看到 [9],其总结文献后用于带状疱疹的药物用法如下:

1. 阿昔洛韦:每日 5 次,每次 800 mg,共 7 天。

2. 伐昔洛韦:每日 3 次,每次 1000 mg,共 7 天。

3. 泛昔洛韦:每日 3 次,每次 500 mg,共 7 天。

细心的读者可能已经发现,UpToDate 的药物用法与文献及英文说明书推荐的完全契合,都是偏向于较大剂量。虽然带状疱疹的治疗剂量高于常规用于单纯疱疹的剂量,但上面推荐的剂量有着确切的药物安全性记录 [10-12]

结语:通过检索大量文献研究数据,并对比国内外说明书,我们发现英文说明书、UpToDate 和文献研究是统一的,中文说明书推荐剂量总体过低甚至是相互矛盾的。

参考资料

[1]《中国带状疱疹治疗指南》(http://guide.medlive.cn/guideline/5075)

[2] 虞瑞尧. 口服大剂量阿昔洛韦治疗带状疱疹 [J]. 中华皮肤科杂志, 1996: 300-301.

[3] 周萍英, 朱光斗. 常规与大剂量阿昔洛韦治疗带状疱疹临床疗效对比 [J]. 临床皮肤科杂志, 1997: 369-370.

[4] 周村建, 王莉, 郭在培, 等. 不同剂量和疗程伐昔洛韦治疗带状疱疹的多中心随机双盲对照研究 [J]. 临床皮肤科杂志, 2007, 36(7): 420-422.

[5] Morton P, Thomson A N. Oral acyclovir in the treatment of herpes zoster in general practice[J]. N Z Med J, 1989, 102(863): 93.

[6] Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, et al. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials[J]. Clin Infect Dis 1996, 22:341.

[7] Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Collaborative Famciclovir Herpes Zoster Study Group. Ann Intern Med 1995; 123:89.

[8] Beutner K R, Friedman D J, Forszpaniak C, et al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults.[J]. Antimi Age Chem, 1995, 39(7): 1546-53.

[9] https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-herpes-zoster-in-the-immunocompetent-host

[10] https://www.uptodate.com/contents/acyclovir-an-overview

[11] https://www.uptodate.com/contents/valacyclovir-an-overview

[12] https://www.uptodate.com/contents/famciclovir-an-overview

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