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血液透析血管通路的选择和起始时机

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作者:山妮;工作单位:上海中医药大学附属曙光医院


血管通路是血液透析患者的生命线,一个可靠的血管通路,包括质量和维持时间,直接影响着患者的生存质量。血管通路大致分为三类,即自体动静脉内瘘(AVF)移植物内瘘(AVG)和中心静脉留置导管(CVC)。其中,CVC分为无隧道无涤纶套导管(NTC),即临时导管和带隧道带涤纶套导管(TCC),即长期导管。那么这三类通路孰优孰劣呢?


自体动静脉内瘘


AVF是长期血液透析ESRD患者的首选,指利用自身动静脉血管做成血管瘘,待静脉侧充分动脉化,双侧血管符合穿刺和血流量要求时,动脉端将血液引出,经透析机后由静脉端再回到体内。手术部位选择原则:先上肢,后下肢;先远心端后近心端;先非惯用侧,后惯用侧。


移植物内瘘


需进行长期血液透析的ESRD患者存在下列情况时选用移植物内瘘:


1、上肢血管纤细(中国人 < 4 mm),不能制作自体内瘘;

2、反复制作内瘘或反复静脉穿刺等原因导致的上肢血管耗竭;

3、由于糖尿病、周围血管病等使上肢血管严重破坏;

4、原有内瘘出现狭窄等并发症需移植血管搭桥等。


中心静脉留置导管


带隧道带涤纶套导管(长期导管)适应证:


1、永久性内瘘尚处于成熟期而急需血液透析;

2、肾移植前过渡期;

3、不能进行永久内瘘并不能进行肾移植;

4、患有严重动脉血管病变;

5、腹膜透析,因并发症需暂停透析,而需血透较长时间(大于4周);

6、低血压不能维持内瘘血流量,或已有心衰不能建立内瘘;

7、少数生命有限的尿毒症患者。


无隧道无涤纶套导管(临时导管)适应证:


1、初次透析患者无瘘管,长期透析患者瘘管功能不好;

2、原通路感染;

3、急性肾衰竭;

4、中毒抢救及血浆交换等预期通路使用时间较短(小于4周)的治疗;

5、腹透患者因漏液、疝气等暂停腹透等其他原因。


需要长期血液透析的患者在选择血管通路时应考虑以下几点:容易重复建立血液循环,功能可以长期保持、不必经常手术干预,无明显并发症,可防止感染。


虽然AVF是目前首选的血管通路,但是由于患者自身血管条件等原因的影响,AVF无法建立,此时AVG是第二选择。但是AVG价格较其他方式要高,对术者要求也高。在我国AVG是最主要的通路类型,CVC是第二位的通路类型,AVG所占比例反而最低。


建立血管通路的时机


在临床实际工作中,由于肾脏替代治疗方式宣教的滞后和传统观念的影响,很多患者抗拒血液透析治疗,导致出现严重并发症时才接受血液透析,因病情不稳定延误内瘘手术时机以及内瘘的成熟期问题,此时不得不行中心静脉留置导管。如此不仅增加了患者痛苦,也增加了医疗费用和资源的浪费。当患者GFR不断下降,发展到终末期肾脏病阶段,往往需要肾脏替代治疗。若选择血液透析(HD),那么在此阶段之前可使用的血管通路应该已经具备,AVF,AVG或者CVC。


我国专家共识建议:GFR小于30 ml/min/1.73m2(CKD 4期)要进行各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教,以便及时合理的确定治疗方案,必要时建立永久性透析通路。因患者病情进展速度、自身血管条件、各种并发症及合并症、经济能力等都会影响替代治疗的选择,做到未雨绸缪可以让患者从保守治疗平稳地过渡到替代治疗,减轻患者痛苦和经济负担。


若患者选择血液透析:预计半年进入透析治疗,或GFR小于15 ml/min/1.73m2、血肌酐大于6 mg/ml(528 umol/L)(糖尿病患者GFR小于25 ml/min/1.73m2),血肌酐大于4 mg/ml(352 umol/L),建议转至血管通路医师进行相关评估,建立自体AVF(首选),当患者需要建立移AVG(二选)时,手术推迟至透析前3-6周。因AVF需要8-12周的成熟期,开始穿刺的时间越晚,静脉端动脉化越成熟,而AVG需要3-6周的成熟期。


尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者,应尽早实施AVF手术,残余肾功能可不做为必须的界定指标。


开始血液透析的时机


传统的血透开始时间是以基于血肌酐清除率的肾功能来界定的,但2014年加拿大指南指出该做法存在局限性,早进入血液透析与晚进入或延迟进入血液透析比较,存活率、生活质量及住院率方面未见优势性。该指南建议:eGFR小于15 ml/min/1.73m2时需要肾脏病医生密切监测;当患者出现尿毒症相关症状和体征或eGFR降至6 ml/min/1.73m2及以下时,开始血液透析。


现有的大多数肾脏学家认为,无相关临床症状的患者(见下图),eGFR小于5 ml/min/1.73m2时考虑开始透析。



当存在下列情况时,可酌情考虑提前透析:


◆ 严重并发症经药物治疗不能有效控制者,如容量过多的急性心力衰竭、顽固性高血压;

◆ 高钾血症;

◆ 代谢性酸中毒;

◆ 高磷血症;

◆ 贫血;

◆ 体重下降明显和营养状态恶化,尤其是伴有恶心呕吐等。


参考文献:

1. 中国血液透析用血管通路中国专家共识(第1版)2014

2. 实用内科学.陈灏珠,林果为.第14版

3. 赵新菊,左力.KDOQI 血液透析充分性临床实践指南2015 更新版-开始血液透析时机的解读[J].中国血液净化,2016,15(8):385-387

4. Canadian society of nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis,CMAJ,February4,2014,186(2)

5. Clinical Practice Guideline:vascular access for hemodialysis.UK renal association 6th edition,final version2015

6. Japanese society for dialysis therapy clinical guideline for hemodialysis initiation for maintenance hemodialysis.Therapeutic Apherasis and Dialysis 2015;19(Suppliment1):93-107

 

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