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GINA指南的修订与支气管哮喘的防治

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作者:南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生


今年2月,GINA专家组发布了 新一版的哮喘管理及预防指南,对近2年来全球哮喘防治方面的最新研究进展进行了更新。 


(1)疾病名称进一步明确 GINA 2017指南建议,用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)” 取代“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)”。对老年和吸烟患者,临床上很难将哮喘和慢 性阻塞性肺疾病区分,很多患者同 时具有上述两种疾病特征。多中心研究显示,ACO在20~44岁、45~64岁和65~84岁的患病率分别 为1.6%、2.1%和4.5%。约20%的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为ACO,与单一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比,ACO发作频率更高、患者生命质量更差,肺功能下降更快,病死率更高。而原先所称的ACOS,并不是一种单一疾病,可能包括不同发病机制导致的多种疾病。为了避免将这种重叠认识为一种单一的疾病,GINA 2017指南建议,不再使 用“ACOS”这一概念,并将这种 重叠直接命名为ACO。鉴于此,GINA 2017指南提出,如诊断为 ACO,推荐以治疗哮喘的方案作为起始治疗,ICS通常应联合LABA和/或长效抗胆碱能药物治疗,而LABA 不能单独使用。 


(2)进一步明确肺功能检测频率 GINA 2017指南中指出,肺功能评估应在诊断或治疗时进行;控制及治疗3~6个月后应评估个人最佳第1秒呼气容积,并且定期检测。对于如何定义“定期检测”这一词 汇,GINA 2017指南给予了答案:大多数成人患者应至少每1~2年检测一次肺功能;有急性发作和肺功 能降低等症状的高危患者,肺功能检测频率应更高;儿童患者也应根 据哮喘严重程度和临床病程增加肺 功能检测频率。 


(3)增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息 GINA 2017指南强调,呼出气一氧化氮(FeNO)不能作为哮喘诊断和治疗的依据。嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均可导致FeNO水平的升高,但嗜中性粒细胞哮喘患者的FeNO水平并不升 高。此外,在吸烟、支气管痉挛和 过敏的早期反应中,FeNO水平均降低;在病毒性呼吸道感染时,FeNO 水平既有升高也有下降。同时,GINA 2017指南不推荐使用FeNO来指导治疗,并建议谨慎判读单个时间点的FeNO 结果。而由于缺乏长期安全性数据,GINA 2017指南并不推荐基于 FeNO来对哮喘患者应用ICS进行治疗。此外,过敏患者的FeNO水平升高,已被GINA 2017指南添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。 


(4)治疗方案总的来说,相较于GINA 2016指南,新版指南未在哮喘治疗方案的推荐上进行太大的更新,仍强调ICS是哮喘治疗的基石,ICS/LABA维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。对于第三阶段患者,首选控制药物为低剂量的ICS+LABA。对于第四阶段患者而言,首选控制药物为中等/高 等剂量的ICS+LABA。在缓解治疗方面,GINA 2017指南推荐使用按需使 用短效β2受体激动剂(SABA),其中第三、四、五阶段的患者除可按需要使用SABA外,还可使用低剂量 ICS/福莫特罗作为缓解药物。荟萃分析显示,与其他治疗方案相比,布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低;与低剂量ICS单药治疗相比,布地奈德 /福莫特罗维持治疗可使严重哮喘发作的风险下降56%。对于第五阶段患者,可添加白介素-5药物治疗。对于第二阶段患者降级治疗时,添加白三烯受体拮抗剂可能对患者有帮助,但按需使用ICS和SABA作为降级方案的证据不足。当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时,应当告诉患者常见的不良反应,如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。至今尚无高质量的证据表明维生素D可以改善哮喘 控制或减少哮喘发作。慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治,但不能改善患者预后。 


(5)哮喘的降级治疗 GINA 2017指南明确哮喘降级治疗的目的及条件。降级治疗的目的是:探寻对于患者最小最有效的治疗,有助于患者继续规律使用控制药物。而哮喘控制良好达3个月,且肺功能稳定方可考虑降级治疗,不建议停药ICS。同时,GINA 2017指南还对降级治疗中的一些事项进行了提示,包括:降幅太大或太快,即使症状仍控制良好,仍可能增加哮喘急性发作 的风险;完全停用ICS能显著增加 哮喘发作的风险。有荟萃分析显 示,与持续ICS治疗相比,完全停用ICS患者的哮喘发作风险是持续 ICS治疗患者的2.35倍。 


(6)有效的自我管理教育 GINA 2017指南关注了患者的自我管理问题,认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性发作。具体措施包括:自我检测症状和/或肺功能、填写哮喘书面行动计划、定期复诊,其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。GINA 2017 指南建议,所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划,以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象;行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助;哮喘迅速恶化的患者应及时就医;行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值的检测结果。 


来源:中华医学信息导报.2017,32(9):13

 

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