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诊治解惑:高尿酸血症临床治疗遇到的那些事儿

作者:驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰

本文为作者授权 发布,未经授权,请勿转载。

 

众所周知尿酸高与痛风密切相关,血尿酸越高,罹患痛风的风险越大,不仅如此,高尿酸血症患者容易发生高血压、慢性肾脏疾病、心血管疾病、胰岛素抵抗(可致糖尿病)等疾病。当然并非所有高尿酸血症患者都进展为痛风,大约有 1/3 的高尿酸血症患者,会在某个时间点发生痛风,表现为关节痛、尿结石或尿酸性肾病;而剩下的 2/3 的人,则可能一直处于无症状阶段,如果只有尿酸偏高,从没出现过关节痛等症状,医学上称为“无症状性高尿酸血症”。


目前临床上对该病的诊治较欠缺规范,甚至“误区多多”,高尿酸血症如何及时发现并恰当治疗成为关键所在。笔者参考文献,将高尿酸血症临床诊治中常见的问题给与解答,以飨读者。


1. 尿酸多高才算高?


一般来说,血尿酸水平大于420μmol/L,就是尿酸偏高了,医学上称为“高尿酸血症”。也有医学专家认为,女性血尿酸水平大于360μmol/L,就算尿酸偏高了,比男性的标准还要严格一些。


2尿酸高出多少需要处理?


干预治疗切点:血尿酸>420μmol/L(男性),血尿酸>360μmol/L(女性)。 


大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时,多种伴发症的发生风险增加,因此建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使血尿酸长期控制在<360μmol/L。对于有痛风发作的患者,则需将血尿酸长期控制在300μmol/L以下,以防止反复发作。


3没有症状就可以高枕无忧吗?


遗憾地说,不可以。研究表明,高尿酸血症患者容易发生高血压、慢性肾脏疾病、心血管疾病、胰岛素抵抗(可致糖尿病)等疾病。所以,即使是无症状性高尿酸血症,只要血尿酸水平达到一定高度,就得开始吃药降尿酸治疗。


4高尿酸血症要长期用药吗?


是否长期用药治疗一直存在争议,但是从病理生理机制说,尿酸80%是内源性产生,只有20%来源于食物,单纯饮食控制只能降低血尿酸60-90μmol/L,部分病人如要尿酸达标是需要长期或间断药物治疗的。


5治疗高尿酸血症的一线药物有哪些?


别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆目前均为高尿酸血症的一线药物,目前资料提示高尿酸血症的因素中尿酸排泄减少约占到90%,尿酸产生过多约占10%,因此选择促进尿酸排泄的药物会多些,这也是苯溴马隆(促进排泄药)达标率高于别嘌呤醇(抑制生成药)的可能原因之一。在使用别嘌呤醇时,要注意询问药物过敏史、小剂量起始,老年、肾功受损患者尤为注意。


6为了避免使用别嘌醇时出现严重不良反应需要检测HLA-B5801,那么什么是 HLA-B5801?


HLA-B5801 是人类庞大基因组中的一个基因,根据目前的研究,它与药物过敏引起的严重皮肤不良反应高度相关,这其中就包括别嘌醇。在亚裔人群中(包括我国),HLA-B5801 的阳性率较高,这也成为亚裔人群服用别嘌醇的重要顾虑之一。但国内尚未广泛开展检测 目前对于别嘌醇使用前的 HLA-B5801 检测并未强制要求。 但是,在能开展 HLA-B5801 检测的地方,建议患者在服用别嘌醇前应当进行该基因的检测,以提高用药的安全性。


7降尿酸药物在痛风急性期到底用不用?


答:在痛风急性期如果加用降尿酸药物(如别嘌醇和苯溴马隆),可能因血尿酸会因为浓度差异而发生重分布,在这个过程中,尿酸会对关节滑膜产生刺激导致病情反复、症状加重。2011 年我国指南推荐痛风急性发作缓解至少2周后再开始降尿酸药物治疗。但患者若此前一直用着降尿酸药物,则不必停用,以免造成血尿酸波动,引起转移性发作或使急性期时间延长。


2012年ACR指南则提出,在有效的抗炎药物保护下,痛风急性发作期也可进行降尿酸治疗,但证据级别不是太高(C 级证据),临床尚存争议。


8高尿酸血症的患者饮食方面有哪些特殊要求?


高尿酸血症的患者饮食要注意低嘌呤、低果糖饮食;更要戒酒,如果实在难以戒酒或者必须应酬,可以选择少量红酒。急性痛风发作不吃高嘌呤食物,痛风缓解期可以吃少一些,如果痛风反复发作就要更严格的管住嘴了。对于没有肾功能异常、心脏负担重的患者,建议多饮水,保持每天尿量2000-3000毫升,维持尿量多也可预防尿酸结晶沉积在泌尿系统引起肾结石。而且,可以吃小苏打片、喝无糖苏打水、鲜榨柠檬汁来调节尿液呈碱性,促进尿酸排泄。


9高尿酸血症经饮食控制后症状好转,但一段时间后再次升高。这种情况应怎么办?


高尿酸血症不论血尿酸是否正常,都应低嘌呤饮食,尿酸80%有身体代谢产生,即内源性来源,20%因外源性食物摄入产生,单纯饮食控制只能降低血尿酸 60~90μmol/L,因此对于部分病人来说单纯饮食并不能使尿酸达标,需要采取药物干预手段。


10高尿酸血症的患者运动方面有哪些特殊要求?


少吃多运动是人民普遍接受的健康理念,但如果高尿酸血症出现了痛风,患者就要分时段进行了。如果痛风急性发作,关节肿痛严重的时候是需要休息,避免关节过度活动。等到痛风发作得到控制后,关节无肿痛时才能够适当锻炼。平时也需要避免关节劳损,比如上楼梯、爬山等运动会导致膝关节软骨退化,受损关节更容易发生尿酸沉积。有人一去健身房就出现痛风发作,这是因为剧烈运动后肌肉会产生乳酸,经过代谢生成尿酸,而且运动后出汗多,补充水分不够或者尿量减少都会减少尿酸排泄,导致痛风发作。因此宜选择温和的运动,并随时补充所需水分,才能避免尿酸增高,有效预防痛风发作。


11治疗高尿酸血症需要碱化尿液,那么尿pH值应该达到多少,依据是什么?


高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识(《中华内分泌代谢杂志》2013 年 11 月第 29 卷第 11 期 P913-920)指出,适当碱化尿液,碱化尿液过程中要检测尿 pH值。当尿pH值在6.0以下时,需碱化尿液;尿 pH 6.2~6.9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出;但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。


12慢性肾脏病患者伴有高尿酸血症,如何选择降尿酸药物?


慢性肾脏病( CKD)多数属于尿酸排泄不良型,根据患者的心血管风险及血尿酸水平来决定是否给予药物干预。苯溴马隆作用于近曲小管,强效抑制尿酸-阴离子转运蛋白-1的活性,抑制尿酸重吸收,促进尿酸从尿液中排出,降低尿酸。常用剂量每日口服一次50~100 mg。达标率高于别嘌呤醇。轻中度肾功能不全患者使用安全有效,不增加肾脏负担。在 CKD中,有循证证据支持降低尿酸水平,对阻碍CKD 的进展及降低心血管事件有益。

 

参考资料:


[1].吴华香. 美国风湿病学会痛风治疗指南解读[J].浙江医学,2014,36(02):92-93.

[2]刘永贵,赵丽嘉,崔艳丽,贺星,沈雪砚,陈常青. 抗高尿酸血症药物研究进展[J]. 现代药物与临床,2015,30(03):345-350. [2017-08-03].

[3].李悦森. 痛风药物治疗新进展[J].社区医学杂志,2014,12(11):9-10.

[4].中华医学会风湿病学会.2016年中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-897.


 

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