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糖皮质激素在类风湿关节炎中的运用

来源:邱勇,陈龙全,刘红。风湿病与关节炎,2017,6(2):53-55。


类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病,其主要特征为关节滑膜的慢性炎症,是主要的致残疾病之一。目前RA的治疗药物主要为非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂,以及中草药等。糖皮质激素在RA的治疗中是一把“双刃剑”,如果使用得当,可明显减轻炎症,缓解病情;反之,则会引起严重的不良反应。本文就糖皮质激素在RA中的运用进行简要探讨。


1.糖皮质激素的基本特征


1.1 糖皮质激素的作用


生理情况下,糖皮质激素是从肾上腺皮质束状带细胞分泌,主要影响物质代谢过程;而临床上运用的糖皮质激素是人工化学合成品,是目前作用最强的抗炎药物。糖皮质激素的作用广泛而复杂,且随着剂量的不同作用各异。药用糖皮质激素主要有抗炎、抗过敏、抗休克及免疫调节等药理作用。


1.2 糖皮质激素的不良反应


糖皮质激素的不良反应较多,主要是由于临床上长期大剂量用药及不适当的停药所致。长期使用糖皮质激素可能会引起药源性肾上腺皮质功能亢进,医源性肾上腺皮质功能不全,引起或加重感染,诱发或加重溃疡,可导致骨质疏松、自发性骨折或无菌性骨坏死,也可引起月经周期紊乱、行为与精神异常等。其中,激素性骨质疏松症可能是长期使用糖皮质激素的一个最具破坏性的副作用,但它是可以预防和治疗的。有研究表明,糖皮质激素治疗RA时,补充足够的维生素D和双膦酸盐,可以良好地控制炎症并预防(或治疗)骨质疏松症。


2.糖皮质激素在RA中的运用


2.1 糖皮质激素在RA治疗中的选用


糖皮质激素具有强大的抗炎作用,可以迅速有效地缓解RA患者的关节疼痛、肿胀及僵硬症状,而且能防止关节的结构性破坏。但其在RA治疗中较一般的抗炎、抗休克等时间长,因此,在使用糖皮质激素治疗RA时要注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴。故应选用对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较轻、抗炎作用较强的中效激素,如醋酸泼尼松等,且停药时应逐渐减量。


2.2 糖皮质激素在RA中的传统认识


由于糖皮质激素的副作用较多,传统认为糖皮质激素不作为治疗RA的首选药物。但类风湿性血管炎,包括多发性神经炎、Felty综合征、类风湿肺及浆膜炎等可选用激素治疗;或重症RA患者,可先用小剂量激素缓解病情;或经正规DMARDs治疗无效的患者可考虑激素治疗。


2.3 糖皮质激素在RA中的新认识


2.3.1 用药剂量


随着对糖皮质激素治疗RA的研究的深入,学者的观点有所改变,认为小剂量激素治疗利大于弊。Jacobs等曾报道给予早期RA患者醋酸泼尼松每日10mg,为期2年,结果观察12,24个月时醋酸泼尼松组的握力、关节压痛改善明显优于安慰剂组和对照组,同时手足影像学结果显示病情进展也较轻;在3年随访中,其影像学损伤亦低于对照组。也有研究证实了醋酸泼尼松每日10mg联合DMARDs能减少RA的活动,减轻身体残疾的程度。另外,一份系统回顾中评价了糖皮质激素在早期RA(持续时间<2年)治疗时,低剂量泼尼松联用甲氨蝶呤的疗效优于单用甲氨蝶呤。因此,2013年欧洲抗风湿病联盟指南中提出,在RA最初的治疗方案中,应考虑低剂量糖皮质激素结合一个或多个传统DMARDs联合治疗。


一般认为,只有在RA合并严重血管炎或关节外损害时,才考虑短期大剂量激素治疗。但李丹丹等采用回顾性分析早期RA患者发现,短期使用中等剂量糖皮质激素可以迅速缓解患者症状,且治疗过程中无明显副作用。刘凤芹等通过对早期活动性RA患者的治疗进行观察发现,使用大剂量糖皮质激素治疗后可迅速缓解患者临床症状及抑制炎症反应;同时也发现,患者除了体质量短暂增加外,并没有太多的不良反应;反而因为减少了NSAIDs的使用,患者胃肠道不适的发生率降低。由于以上研究样本数量及观察时间有限,尚不能充分说明其可靠性,但也为糖皮质激素剂量的运用提供了一个方向。


2.3.2 用药方式


糖皮质激素治疗RA,一般都采用口服全身用药;但也有在关节腔内局部注射用药,特别是当病灶局限于相对有限的关节时。在关节腔内给药时会适当加入麻醉剂,这样有利于缓解关节的疼痛。Menon等认为,在RA活动早期,予以关节腔内注射糖皮质激素及DMARDs,可实现更快和更好地控制病情,且可能是预防或减少关节畸形的关键。同时,也有报道称,在关节腔内局部注射时,每年不应超过3~4次,每次需间隔3~4周,这样可以将糖皮质激素引起的软骨损伤降到最低。糖皮质激素治疗RA的另一种给药途径是肌内注射,在tREACH试验中,将RA患者分为3组,分别为传统DMARDs三联疗法(甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹)联合糖皮质激素肌内注射组(甲基强的松龙120mg或曲安奈德80mg),传统DMARDs三联疗法联合糖皮质激素口服组(10周,起始剂量15mg,4周后逐渐减量),甲氨蝶呤联合糖皮质激素口服组。通过1年的临床观察,发现传统DMARDs三联疗法比单药治疗能更好更快地达到治疗目标,但在影像学上差异无统计学意义;同时也发现,对于糖皮质激素的过渡疗法,口服及肌内注射均是有效的。


2.3.3 用药剂型


临床上为了更有效地运用糖皮质激素,通过改变糖皮质激素的剂型,控制给药剂量,制成缓释剂:如缓释型醋酸泼尼松。Buttgereit等发现,缓释型醋酸泼尼松减轻患者晨僵的现象比传统醋酸泼尼松效果好。虽然缓释型醋酸泼尼松比传统醋酸泼尼松贵,但对于需要用生物制剂治疗的RA患者来说,缓释型醋酸泼尼松则是一项经济有效的选择。


随着靶向药物的研究,有实验通过脂质体将糖皮质激素包裹送入炎症部位,进行靶向治疗。目前,在动物模型中已有将糖皮质激素包裹的脂质体予以静脉和皮下注射,发现能够明显抑制炎症因子的分泌;但人类临床试验尚无结果。


3.小结


综上所述,尽管目前对糖皮质激素治疗RA的争议很多,但其治疗作用是值得肯定的。结合国内外的临床研究,在RA治疗过程中,根据患者病情,可予以小剂量糖皮质激素联合DMARDs,治疗过程中应密切观察患者不良反应,必要时予以对症处理。对于是否可大、中剂量及长期运用,暂无充分证据,应谨慎。随着对糖皮质激素剂型及用法的研究,相信不久后在RA治疗中,糖皮质激素的运用会越来越广泛。


 

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