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对结缔组织病间质性肺疾病再认识

间质性肺疾病(ILD)是一组由许多已知或未知原因引起的累及肺泡壁、肺泡腔以及邻近小血管、气管,以炎症和纤维化为病变特征的一组疾病的总称。其临床表现特征为呼吸困难和胸部广泛浸润影。


一、结缔组织病相关间质性肺疾病(CTD-ILD)流行病学及分类


1.ATS/ERS关于特发性间质性肺炎分类


(1)主要的特发性间质性肺炎:特发性肺纤维化(IPF);非特异性间质性肺炎(NSIP);呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD);脱屑性间质性肺炎(DIP);隐源性机化性肺炎(COP);急性间质性肺炎(AIP)。(2)罕见的特发性间质性肺炎:淋巴细胞浸润性肺炎(LIP);胸膜肺弹力纤维增生症(PPEF)。(3)不能分类的特发性间质性肺炎


2.CTD-ILD发生率及分类


CTD-ILD和特发性间质性肺炎发病机制不尽相同,每种风湿病有其相对特异性的ILD类型,同一种结缔组织病也可有不同的ILD表现,而不同的ILD表现可并存在一种结缔组织病中。CTD-ILD的发生率占全部ILD的19%~34%。


3.CTD-ILD特点


(1)广泛性:累及肺脏多个解剖部位(气道、肺泡、血管、胸膜、膈肌);(2)多样性:由不同组织病理学类型组成,在不同CTD出现频率不一;(3)隐蔽性:ILD可以是CTD首发或唯一的表现,全是表现不显著;(4)全身性:肺部病变是全身多系统病变的一部分,肺损伤的程度和活动性往往与其他器官受累不平行。1)RA-ILD:RA关节外表现中肺脏损害与死亡、病死率增加密切相关,患病率:19% ~58%。RA-ILD患者中13.5%发生于RA诊断前,69.7%发生于RA诊断10年内,16.8%发生于RA诊断10年以上。RA-ILD患者以男性多、吸烟比例高、发病年龄大、病程短、关节肿胀数多,乳酸脱氢酶、球蛋白水平、血沉、C反应蛋白、类风湿因子水平高为特征。RA-ILD最常见的是UIP和NSIP型,其中NSIP型对免疫抑制剂治疗反应较好。2)pSS-ILD:SS-ILD发生率31.6%,而其中72.1%的患者无呼吸性症状。其影像学表现为气道病变和各种肺间质病变并存,如磨玻璃影和蜂窝影等,虽然 pSS -ILD中薄壁囊泡比其他影像学征象比较少见,但是多发性的薄壁囊泡对疾病的诊断价值较大。pSS-ILD 组织学类型包括 NSIP,UIP,OP  和LIP,其中以NSIP多见,既往认为淋巴细胞间质性肺炎最具典型的,但近来研究报道NSIP型更加普遍。3)SSc-ILD:SSc-ILD最常见的病理类型是NSIP和UIP,SSc肺部症状隐匿,病变多进行性加重,故病死率高,可达33%。4)DM/PM-COP:PM/DM-ILD病理学分型以OP、NSIP、弥漫肺泡损伤为主。5SLE-肺泡出血:一种暴发型间质性肺病,死亡率高达50%~90%,20%肺泡出血可为SLE首发表现。临床表现特征:①急性起病,发热、严重呼吸困难、干咳、咯血、低氧血症;②体检可发现紫绀和双下肺湿罗音;③肺泡大量出血并无咯血--病情急剧恶化伴红细胞压积降低;④可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),病情凶险,死亡率高;⑤胸片:弥漫性肺部浸润,单侧或双侧;⑥主要的手段是口服泼尼松(1mg/kg/day)。6CTD-肺间质纤维化合并肺气肿综合征:该类型以男性为主,包括RA、SSc、MCTD,特点为肺容积增高、弥散功能差、肺动脉压力增高。


二.评估CTD-ILD常用手段


1. 实验室检查


自身抗体生物标记物(KL-6、CXCL-10、SPD)


2. 肺功能


肺功能检查是肺病诊断常规检查之一,其结果可以了解患者肺功能受损害的程度和类型。间质性肺病主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低,肺功能指标中肺总量(TLC)、用力肺活量(FVC)和 CO弥散(DLCO)降低是评价其进展的重要指标。


3. 影像学


(1)对肺组织的辨识可到次级肺小叶,较好地显示了肺组织细小病变,在肺部弥漫性病变的诊断及鉴别诊断中具有重要的地位。(2)对胸片正常,而临床症状和肺功能异常的患者,可早期诊断。(3)发现间质性肺病的特征性表现:磨玻璃影、网格状影、蜂窝状影等。(4)可确定病变的范围及病变是否可逆。(5)是最敏感的无创性检查,可连续动态随访,评估疾病的活动性、疗效及预后情况


4.支气管肺泡灌洗


5.病理学检查


病理学检查可明确诊断、炎症纤维化程度以及病理类型,但适应征相对较小,对于年龄超过65岁,有典型肺功能改变,症状明显且肺功能严重受损,证实并发胶原血管病以及证实家族性IPF的患者应慎重。


三、CTD-ILD治疗


治疗通常应用糖皮质激素+免疫抑制剂,CTX是治疗最常用的药物之一;AZA因作用较弱适用于轻症者;MMF可稳定病情,对肺功能有轻度改善;NSIP富细胞型可选用CSA或他克莫司,NSIP纤维化型可选择静脉注射CTX;上述治疗无效可考虑给予利妥昔单抗。2014年10月美国FDA批准吡非尼酮,尼达尼布治疗IPF。


 

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