[CHC2017]刘蓉：PCI术后胸痛的鉴别诊断及治疗

2017年8月10日-13日，中国心脏大会（CHC）暨第二届中国血管大会（CVC）在北京隆重召。来自中国医学科学院阜外医院的刘蓉教授针对“PCI术后胸痛的鉴别诊断及治疗”做了精彩的报告。

PCI围手术期胸痛原因主要包括三大类：

 

➤缺血性胸痛

 

◈支架内急性、亚急性血栓形成

◈慢血流、无再流

◈边支闭塞

◈远端血管栓塞

 

➤手术损伤

 

◈心包积液

◈主动脉夹层

◈纵膈血肿

 

➤其他

 

◈支架签张

◈支架过敏

◈其他系统疾病

◈心理因素 

支架内血栓形成

支架内血栓形成是PCI最严重的并发症。它的发生率并不高，只有0.5%-1%。但是30天患者的死亡率高达10%-25%。根据发生的时间可以分为急性（术后24小时内）、亚急性（术后24小时-30天）以及迟发性（大于术后30天）。

 

形成原因

 

➤临床因素

 

◈内源性血小板活性增加

◈各种临床因素导致的高凝状态；如炎症激活、肾病综合征等

◈糖尿病

◈左心室射血分数低

◈肾功能不全

 

➤病变因素

 

小血管、长病变、开口或分叉病变、钙化病变、不稳定病变、狭窄后扩张性病变

 

➤介入操作因素

 

支架过小、支架未完全扩张或支架粘壁不良、多支架重叠或支架过长、支架未完全覆盖夹层或冠状动脉壁内血肿

 

➤药物因素

 

波立维抵抗、过早停用抗血小板药物

 

临床表现

 

>>>>➤第一线索：症状

 

胸痛程度剧烈、大汗、濒死感、烦躁

 

>>>>➤第二线索：心电图

 

典型表现：ST段弓背向上抬高

部分患者表现为ST段压低

早期心电图可无动态改变，必须严密观察，及时复查心电图

 

>>>>➤其他线索

 

血压低、频发室早、室速、室颤

 

治疗原则

 

抓紧时间复查冠状动脉造影。在等待过程中可能出现恶性心律失常、急性左心衰、心源性休克、死亡等，会贻误抢救时机。

 

对于存在以上症状表现的患者，不要存在侥幸心理，只要高度怀疑都应该二次造影予以明确。

 

治疗手段

 

◈一般治疗：吸氧、镇痛、升压，维持血压最为重要

◈反复球囊高压扩张+GPIIb/IIa受体拮抗剂+血栓抽吸

◈支架：血栓形成与支架近、远端内膜撕裂，支架未完全覆盖病变有关

◈静脉溶栓：效果差，支架内血栓大多由血小板组成

◈必要时IABP支持

◈抗血小板药物：阿司匹林、波立维、替格瑞洛

慢血流、无再流

是指冠脉狭窄已减轻或消失，缺血组织的微循环血流仍不能恢复的现象。PCI时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI0-1级）为无再流，TIMI2级为慢血流，发生率为1%-5%。

 

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