当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

[CHC2017]赵雪燕:服用NOAC患者出现ACS介入围术期的处理

 整理报道,未经授权,请勿转载。


2017年8月10号,中国心脏大会(CHC 2017)在北京召开。在此次大会的心内科医师继续教育及规范化课程中,来自国家心脏病中心、中国医学科学院、阜外医院的赵雪燕医生以“服用NOAC患者出现ACS介入围术期的处理”为题做了精彩报告。


2014年美国房颤指南显示,超过60%的房颤患者伴发冠心病;全球注册Garfield研究发现,中国32.4%房颤患者合并冠心病。2014年公布于《JACC》及2008年公布于《Heart》的数据显示,ACS合并房颤患者比例高,预后差,临床需积极应对。计划PCI的患者5%-10%正在口服抗凝,如果术前暂停抗凝,则患者的围术期血栓风险增加,如果继续抗凝,则围术期出血风险增加。


虽然华法林是经典抗凝药物,但也存在很多问题。例如华法林可能与食物、药物相互作用,治疗窗狭窄、需定期监测,此时便出现了作用于Xa、IIa因子的新型口服抗凝药物(NOAC)。NOAC能够同样有效的降低房颤患者的卒中风险,跟华法林相比有多种优势。当服用NOAC的患者发生了ACS时,应该如何处理?


一、术前管理


1.手术时机 


1)华法林


AFCAS注册研究、WOEST亚组研究及2015 ESC NSTE-ASC指南显示,不推荐拟行PCI的华法林抗凝患者中断及桥接治疗。小规模回顾性研究发现,STEMI不停用口服抗凝药(64%华法林,36%NOAC)不会增加主要出血风险。


2)NOAC


◈ 鉴于STEMI患者的出血风险远低于心肌坏死风险,所以强烈推荐此类患者进行急诊PCI;

◈ 接诊此类患者后停用NOAC,予以负荷量阿司匹林+P2Y12抑制剂;

◈ 如需溶栓,仅在NOAC作用消失后开始溶栓。


对于NSTE-ACS患者,2017年AHA NOAC围术期管理声明推荐:


◈ 接诊后暂停NOAC药物,立即起始DAPT(除出血高危患者);

◈ 非紧急患者延迟PCI至最后一次服用NOAC后≥12小时;

◈ 紧急患者根据NOAC最后一次服药时间、肌酐清除率、凝血功能指导抗栓治疗。


2016年欧洲非瓣膜性房颤NOAC实践指南推荐,正在服用NOAC的患者需接受PCI时,如可等待PCI,推荐术前停用NOAC≥24小时,STEMI患者还是要紧急上台;术后启用同一类NOAC。


2.抗血小板药物选择


◈ 对于使用NOAC且需要急诊上台的患者,推荐使用阿司匹林加氯吡格雷作为三联方案中的双联抗血小板治疗;

◈ 不推荐使用更强效的抗血小板药替格瑞洛或普拉格雷,因为2013年公布于《JACC》的一项前瞻性研究发现新一代P2Y12抑制剂会增加三联治疗时的出血风险,但疗效无显著差异;另一研究发现,替格瑞洛加华法林跟传统三联相比血栓及出血均无差异。


2015年ESC NSTE-ACS指南:


◈ 不鼓励使用普拉格雷或替格瑞洛三联治疗;

◈ 除非使用OAC+氯吡格雷+阿司匹林过程中出现了明确的支架血栓。


二、术中管理


1.血管入路的选择


2017年AHA NOAC围术期管理声明推荐:


◈ NOAC患者行冠脉造影或PCI时,出血风险增加;

◈ 血管入路尽量选择桡动脉入路

◈ 不得不选择股动脉入路时考虑使用超声和X线透视指导;

◈ 建议使用血管闭合装置。


2.NOAC术中抗凝


◈ 沙班类不能预防接触性血栓;

◈ Vrackx等人研究发现口服常规剂量达比加群也不能提供足够的导管介入抗凝;

◈ ESC共识建议导管室加用普通肝素或比伐卢定。


2015年ESC NSTE-ACS指南推荐:


◈ 不论最后一次口服抗凝药物使用时间,建议静脉补充抗凝药;

◈ 此前使用达比加群,优先选择比伐卢定;此前X因子抑制剂,优先选择依诺肝素;避免交叉;

◈ 除非紧急情况,不建议使用GP IIb/IIIa抑制剂。


2017年AHA NOAC围术期管理声明:


◈ 行PCI患者均应选择肝素或比伐卢定减少围术期血栓发生;

◈ 尽量减少糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂;

◈ 肝素选择较低剂量,活化凝血时间控制约250s。


3.支架选择


◈ 推荐桡动脉入路减少出血;

◈ 新一代药物支架优于BMS;

◈ 仅药物治疗的患者,一种抗血小板药联合OAC 1年以上。


三、术后管理


对植入支架后的患者而言,抗栓需求与出血风险叠加,这促成了ACS合并房颤的抗栓困境。对于房颤患者,三联抗栓的出血风险高于其他治疗方案。ACS合并房颤的临床抗栓方案:


◈ 1种抗血小板药物+1种口服抗凝药物

◈ 双联抗血小板+1种口服抗凝剂(三联治疗)


共识推荐使用系统评分工具指导决策抗凝和抗血小板的时程。亚太心律学会2017 APHRS房颤患者卒中预防共识推荐,亚组非瓣膜性房颤患者应使用CHA2DS2VASc评估卒中风险;0-2分患者若对VKA反应良好,则选择VKA;≥3分者起始采用NOAC治疗。


表1 2016年ESC房颤管理指南


表2 2017年APHRS房颤卒中预防指南

                                                           

术后抗凝是华法林还是NOAC:


◈ 如患者正服用华法林,INR比较容易维持,建议继续华法林;若INR不易控制,换用NOAC;

◈ 若患者正服用NOAC,则建议继续使用NOAC,不换用华法林;

◈ 口服抗凝时应注意患者年龄、肾功能评估及监测。


四、出血的预防及出血的处理


图1 2016年欧洲非瓣膜性房颤患者NOAC抗凝出血处理  


脑血管意外患者NOAC再次使用原则:


◈ TIA或缺血性卒中患者,可根据病情轻重,在事后1-12天后启动或重新启动口服抗凝;

◈ 对颅内出血患者,如出血原因或风险可以治疗,推荐4-8周后重启抗凝,否则接受左心耳封堵。


抗凝逆转药物


达比加群有有特异性逆转剂伊达珠单抗,能够快速逆转抗凝;凝血酶原复合物(PCC)和血液透析可能有效。利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班没有特异性逆转剂,现有管理选择包括4因子PCC或新鲜冰冻血浆。


总结


◈ 服用华法林或NOAC的患者不建议桥接治疗;

◈ 不建议使用普拉格雷或替格瑞洛三联治疗;

◈ 对STEMI患者,强烈建议紧急PCI;NSTEMI患者如有可能延迟冠脉造影或PCI至NOAC药效消退;

◈ PCI术中优先选择新一代药物支架、桡动脉入路、使用低剂量肝素,活化凝血时间约为250s;

◈ PCI后根据缺血和出血评分决定抗栓方案;

◈ 根据年龄、体重、肾功能水平等调整药物剂量。


专题报道>>>中国心脏大会(CHC)2017

 

阅读次数:  

发表评论