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房颤抗凝治疗:为亚洲人量身定制的详细攻略

房颤(AF)是最常见的心律失常。亚洲人口老龄化加速,到2050年将有7200万房颤患者,其中290万可能发生房颤相关的卒中。房颤患者的卒中预防是一个迫切问题。为此,亚太心律学会(APHRS)制定了2017APHRS房颤患者卒中预防共识,为抗凝治疗提供了详细指导。


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共识认为,CHA2DS2-VASc评分在亚洲房颤患者卒中风险评估中优于其他评分,根据评分给予不同的抗凝治疗推荐,提出了房颤抗凝管理流程图(图1)。


图1 亚洲非瓣膜性房颤患者卒中预防管理流程

注:SAMe-TT2R2 0-2分,对VKA反应良好(例如TTR>65%),可使用VKA;≥3分,患者不太可能通过服用VKA来获得良好TTR,起始可采用NOAC治疗,不需要“华法林试验”阶段。


1.风险评估


(1)卒中风险评估


•推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估亚洲非瓣膜性房颤患者的卒中风险。


•第一步是识别低危患者(例如,无任何卒中危险因素、CHA2DS2-VASc 男性0分、女性1分),这些患者不推荐抗栓治疗。


•对于至少有一个非性别卒中危险因素的患者,例如CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分,应考虑口服抗凝药物(OAC)治疗,优先推荐NOAC而不是VKA。


表1 房颤患者的缺血性卒中年发病风险(台湾房颤队列)


(2)出血风险评估


•推荐使用HAS-BLED评分评估亚洲非瓣膜性房颤患者的出血风险。


•HAS-BLED≥3分提示出血高危,但不排除使用OAC。这些患者应定期评估并随访可改变的出血危险因素,包括未控制的高血压、不稳定的INR(使用华法林的患者)、使用阿司匹林/NSAID以及过量饮酒/酗酒。


2.抗栓药物


(1)阿司匹林


•不单独推荐阿司匹林用于房颤患者的卒中预防。


(2)VKA


•对于慢性肾脏病(CKD)4期的患者,VKA具有卒中预防作用;对于CKD 5期的患者,VKA可能具有卒中预防作用。


•对于中重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换的患者,VKA仍然是卒中预防的唯一药物。


•SAMe-TT2R2评分有助于预测如果使用VKA患者是否可能达到良好的抗凝效果。SAMe-TT2R2为0-2分,预测对VKA的反应良好;>2分,提示患者需要额外的教育/咨询或者更多的常规INR检查和就诊,或使用NOAC。


表2 SAMe-TT2R2评分


(3)NOAC


•对于亚洲非瓣膜性房颤患者,标准剂量的NOAC(达比加群150 mg bid,利伐沙班20 mg od,阿哌沙班5 mg bid,或依杜沙班60 mg od)是卒中预防的默认选择剂量,除非说明书指导建议使用低剂量方案:


--达比加群:110mg bid剂量推荐用于老年人(年龄>75岁)、出血高危患者(HAS-BLED≥3)或者使用相互作用药物的患者(例如,维拉帕米)。


--利伐沙班:15 mg od剂量推荐用于Cockroft-Gault肌酐清除率30–49 mL/min的患者。


--阿哌沙班:2.5 mg bid剂量用于具有以下2个或以上条件的患者:年龄≥80岁,体重≤60 kg,血肌酐≥1.5 mg/dL。


--依度沙班:30-mg od剂量推荐用于具有以下任何一个条件的患者:eGFR 30-50 mL/min,体重≤60 kg,使用维拉帕米或奎尼丁(P-gp诱导剂P-gp抑制剂)。


•根据药物说明书,小剂量NOAC(利伐沙班15 mg od,阿哌沙班2.5 mg bid,依杜沙班30 mg od)在严重CKD(CrCl 15–30 mL/min)患者中应谨慎使用。


--CrCl<30 mL/min的患者不应使用达比加群。


3. 左心耳封堵和切除


•对于卒中高危的非瓣膜性房颤患者,可考虑WATCHMAN装置进行介入性经皮左心耳封堵,但主要禁忌证为OAC治疗。


•接受心脏手术的患者可考虑术中切除左心耳。


4. NOAC临床应用


(1)药物-药物、药物-食物相互作用


•NOAC不应与强效P-gp诱导剂联合使用,例如利福平,卡马西平,苯巴比妥和苯妥英钠。


•NOAC不应与强效P-gp抑制剂联合使用,例如HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑和酮康唑。唯一的例外是依度沙班:依度沙班剂量减半可与伊曲康唑和酮康唑联合使用。


•与胺碘酮联用时,老年人考虑使用较低剂量的NOAC。


•与维拉帕米联用时,达比加群剂量需减半,其他NOAC的数据很少。


•达比加群不应与决奈达隆联用。


•依度沙班与决奈达隆联用时剂量需减半,利伐沙班和阿哌沙班缺乏数据。


(2)药物转换


•VKA转换为NOAC:一旦INR接近2.0或更低即启动NOAC。


•NOAC转换为VKA:VKA应与胃肠外肝素或NOAC联用,直至INR接近2.0。


(3)慢性肾脏病


•在NOAC治疗的情况下,最好通过Cockcroft-Gault法评估CrCl,因为NOAC试验中采用了这种方法。


•对于中度CKD,例如eCrCl 30–49 mL/min,亚洲房颤患者卒中预防中NOAC优于VKA,因为ICH风险较低。


•严重CKD患者,例如eCrCl<30 mL/min(阿哌沙班<25 mL/min),不应使用标准剂量的NOAC。


•应根据说明书,严重CKD(CrCl 15–30 mL/min)应谨慎使用低剂量NOAC(利伐沙班15 mg od,阿哌沙班2.5 mg bid,依度沙班30 mg od)


--CrCl<30 mL/min的患者不应使用达比加群。


•对于ESRD或透析患者,禁用NOAC。尽管VKA高质量抗凝(TTR>70%)可能是有用的,但是缺乏数据。


(4)冠心病


•因为潜在的较高出血风险,不推荐使用GP IIb/IIIa抑制剂。


•不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗的一部分,因为它们与NOAC联用的出血风险是未知的。


•对于接受择期PCI的患者,应给予三联治疗1个月,其后双联治疗至1年(出血高危患者至6个月)。


•ACS患者,应给予三联治疗6个月,其后双联治疗至1年(出血高危患者三联治疗1个月,其后双联治疗至1年)。


•所有稳定性冠心病合并房颤患者,推荐单一抗凝治疗,在ACS发病1年后停用任何抗血小板药物,除非冠脉事件风险非常高且有可接受的低出血风险。


图2 房颤合并ACS/PCI患者的长期管理


(5)卒中史


•对于有缺血性卒中或TIA病史的患者,NOAC优于VKA。


•在缺血性卒中或TIA急性发病后,可根据“1–3-6–12日原则”启动NOAC:①TIA患者,在第1日启动NOAC;②轻度卒中(NIHSS<8),在第3日后启动NOAC;中度卒中(NIHSS 8–16),在第5-7日后启动NOAC;严重卒中(NIHSS>16),在第12–14后启动NOAC。


•对于有ICH病史的患者,OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险(例如CHA2DS2-VASc≥6分)、低ICH风险患者,4–8周后可启动NOAC;低心源性栓塞风险、高ICH风险患者,不用NOAC。


(6)围术期


•VKA治疗患者接受计划内的外科手术,无需低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)桥接。


•NOAC治疗患者接受计划内的外科手术,无需LMWH或UFH桥接。


•停用NOAC取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。


•对于使用利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班的患者,低出血风险手术NOAC应停药24小时,高出血风险手术停药48小时,无论肾功能如何。


•对于eCrCl≥50 mL/min、服用达比加群的患者,低出血风险手术应停药24小时,高出血风险手术停药48小时。


•eCrCl 30–49 mL/min、服用达比加群的患者,低出血风险手术应停药48小时,高出血风险手术停药96小时。


•低出血风险手术后24小时可重启NOAC,高出血风险手术后48–72小时可重启NOAC。


(7)心脏复律


•对于房颤或房扑持续时间≥48小时或房颤持续时间未知的患者,推荐在心脏复律前3周、后4周接受华法林(INR 2.0-3.0)或NOAC抗凝治疗,无论CHA2DS2-VASc评分及使用何种复律方法(电复律或药物复律)。


•对于房颤或房扑持续时间≥48小时或房颤持续时间未知的患者以及前3周未接受抗凝治疗的患者,在心脏复律前予TEE是合理的,如果没有发现左心房(包括左心耳)血栓可进行心脏复律,前提是在TEE之前给予治疗性华法林(INR 2.0-3.0)或NOAC抗凝治疗并在心脏复律后继续用药4周。


•对于发现血栓、采用TEE指导的策略的患者,推荐华法林(INR 2.0-3.0)或NOAC治疗至少4周,然后再次进行TEE检查以确定血栓消失。


•如果复查TEE血栓分解明显,应进行心脏复律,考虑OAC治疗至少4周,如果存在危险因素(例如,CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分)应该终生服药。


•对于房颤或房扑持续时间≥48小时或持续时间未知、因血流动力学不稳定需要立即心脏复律的患者,应尽早起始UFH或LMWH抗凝治疗,转律后继续治疗至少4周,除非有禁忌证。


•对于房颤或房扑持续时间<48小时、卒中高危的患者,推荐在心脏复律前尽早给予UFH或LMWH抗凝治疗,其后长期抗凝治疗。


•对于任何持续时间的房颤或房扑,CHA2DS2-VASc≥1分(男性)或2分(女性)的患者,在心脏复律后应考虑长期抗凝治疗。


(8)消融围术期


•在房颤消融围术期,NOAC替代华法林是安全有效的。


•对于房颤持续时间>48小时或持续时间未知的患者,推荐在任何消融前给予NOAC或VKA全身抗凝治疗至少3周。


•对于接受华法林或NOAC治疗的患者,消融期间不中断抗凝治疗。


•未接受适当全身抗凝3周的患者或干预前治疗持续时间不确定的患者,应接受TEE检查。


•消融当天或最长24小时前可予TEE检查,以除外心房血栓。


•阵发性房颤、充分抗凝>3周、血栓栓塞风险低(CHA2DS2-VASc 0分(男性)、1分(女性))的患者,TEE可能没有必要。


•对于窦性心律、CHA2DS2-VASc 0分(男性)或1分(女性)的患者,消融术当天可起始NOAC治疗,术后继续用药。


•在经房间隔穿刺之前或之后应立即给予肝素,并调整剂量使ACT达到且维持在300-400 s。


•全身口服抗凝剂应用至消融后至少2个月,有危险因素者时间更长,无论节律控制是否成功。


•对于消融时停用VKA或INR不理想的患者,房颤消融后4–6小时应给予LMWH,一旦达到止血应重启VKA。


•对于接受NOAC治疗的患者,一旦达到止血,应在3-4小时内恢复下一次用药。


•卒中高危(CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分)患者推荐长期抗凝治疗。


(9)出血并发症的管理


•对于可自发停止的轻度出血,在查明患者服用NOAC的剂量和时间后无需干预。


•中度出血需立即停用OAC,必须启动标准支持评估。


•严重出血或危及生命的出血,应考虑逆转抗凝作用的治疗,例如服用达比加群的患者可予Idarucizumab。


•若无Idarucizumab,血液透析可加速达比加群在体内的清除。


•对于服用Xa因子抑制剂的患者,发生严重出血或危及生命的出血可考虑PCC或aPCC浓缩物。


(10)逆转剂


•达比加群的特异性逆转剂Idarucizumab适用于严重出血或需要紧急手术的患者。


 

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