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肾性高血压是如何发生的,又该如何治疗?

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肾性高血压指肾脏实质性病变和肾血管疾病导致的血压升高,而高血压又可加剧肾脏病变使肾功能减退,形成恶性循环。


CKD高血压的病因和机制



危险因素


老年


增龄是肾性高血压的重要危险因素。40岁后,肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降,多数还存在动脉粥样硬化,甚或肾动脉狭窄,导致血压升高。


高盐饮食


氯化钠的摄人量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者,氯化钠摄入增加导致血容量扩张、血压升高。


肥胖


肥胖,特别是腹型肥胖,是肾性高血压的重要危险因素。与健康人群相比,肥胖患者需要代偿性维持较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加,保持水钠平衡。


甲状旁腺功能亢进


进展期CKD患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素D缺乏,可持续刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH),导致高PTH血症或继发性甲状旁腺功能亢进。PTH影响血压可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、诱导内皮素合成增加、激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。此外,人体40%-45%的钠存在于骨骼中,PTH促进溶骨过程中钙与 钠同时释放人血,导致水钠潴留,升高血压。


睡眠障碍


失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型,非透析CKD患者失眠患病率达50%,维持性血液透析患者达80%。睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋,从而导致高血压。


药物


药物可导致高血压,并且可以影响对降压药物的反应性,是难治性高血压的重要原因之一。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体类抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。


肾移植


高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关。此外,移植肾动脉狭窄(TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者高血压。


血压控制目标


◆ CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg,合并显性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h)时血压可控制在≤130/80 mmHg。


◆ 合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg,如耐受,患者血压目标可以再适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。


◆ 60-79岁老年CKD患者血压目标值< 150/90 mmHg;如能够耐受,血压目标< 140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值< 150/90 mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血压<130/60 mmHg。


◆ 腹膜透析患者控制血压于140/90 mmHg以下,年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90 mmHg以下。


◆ 肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。


治疗


CKD(慢性肾病)患者无论是否合并糖尿病,应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60-79岁老年人血压> 150/90 mmHg应开始降压药物治疗;≥80岁高龄老人血压> 150/90 mmHg,可开始降压药物治疗。


肾性高血压药物选择


降压药物使用的基本原则建议:1)标准剂量起始,建议高龄老人降压药物从小剂量起始;2)根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始;3)优选长效制剂;4)个性化制定治疗方案。


参考文献:

1. 中国肾性高血压管理指南2016.中华医学杂志.2017,97(20):1547-1555.

2. 陈香美院士:中国肾性高血压管理指南解读及推广应用

 

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