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2型糖尿病肾病的治疗现状和进展

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2型糖尿病肾病(DKD)是全球范围内导致CKD和ESRD的最常见原因,大大增加人力和社会成本。来自印第安纳大学的Simit M. Doshi和同事就DKD的治疗进行了概述,主要内容如下。


DKD与其他肾脏病的鉴别


非DKD最常见原因有:FSGS(22%),高血压性肾硬化(18%),急性肾小管坏死(17%),IgA肾病(11%),膜性肾病(8%)和寡免疫GN(7%)。2型DKD与其他肾脏病的临床特点差异如下:



糖尿病持续时间≥12年是DKD最佳预测指标(敏感性58%,特异性73%,阳性预测值56%,阴性预测值75%)。


现有的治疗方法


血压控制


研究表明,尿蛋白水平是心血管不良事件和肾脏不良结局的预测因子,低水平血压与蛋白尿呈负相关。KDIGO临床实践指南推荐:尿蛋白排泄量>30 mg/24 h的DKD患者血压控制目标≤130/80。(推荐等级2D)


虽然控制血压可带来较多获益,但2型糖尿病患者严格控制血压是否可保护肾脏尚无统一共识,最佳血压目标值亦不明确。过度严格控制血压可能会增加风险,需个体化控制血压。降压药首选RAAS阻断剂。


控制血糖


研究表明,强化血糖控制可改善肾脏结局,显著降低微量白蛋白尿或大量蛋白尿,对肾脏具有远期保护作用。但需要注意的是,有研究报道过于严格的控制血糖可增加死亡风险。降糖药使用建议见下表:



减肥和饮食


2型糖尿病的发展与饮食习惯和过度肥胖密切相关,所以在DKD管理中具有重要意义。虽然目前尚无DKD饮食指南,但研究表明,2型糖尿病患者减少热量摄入和体育锻炼可降低体重,减少CKD进展风险。饮食和减轻体重可改善DKD的发生和发展。


新型治疗方法


内皮素受体拮抗剂


肾脏内皮素受体活化可导致氧化应激增加,足细胞损伤,血管收缩,纤维化和炎症。2期临床试验表明,DKD患者服用阿曲生坦可减少蛋白尿、降低血压;事后分析显示,阿曲生坦可降低肾脏风险。目前尚处于研究阶段。


盐皮质激素受体拮抗剂


盐皮质激素受体拮抗剂,如螺内酯和依普利酮,治疗的患者高钾血症风险增加一倍,高钾血症仍然是MRA应用的主要难点。目前处于研究的药物有Finerenone。


TGF-β抑制剂


纤维化是DKD的重要病变,而TGF-β1重要的促纤维化因子。吡非尼酮可抑制TGF-b1分泌、表达,防止和逆转纤维化,但具体机制尚不明确。目前处于3期研究阶段。


磷酸二酯酶抑制剂


小规模研究证实,非选择性磷酸二酯酶抑制剂己酮可可碱具有抗炎、抗纤维化和抗蛋白尿作用。尚处于研究阶段。


5-羟色胺2A受体拮抗剂


动物研究显示,选择性5-羟色胺2A受体拮抗剂盐酸沙格雷酯对肾脏具有保护作用。有研究评估2型糖尿病伴微量蛋白尿或大量蛋白尿的患者服用DKD的有效性和安全性,但结果尚不明确。


参考文献:Diagnosis and Management of Type 2 Diabetic Kidney Disease.Clin J Am Soc Nephrol 2017

 

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