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共识解读:血液净化在急性肾损伤中的临床应用

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限非商业使用。


血液净化指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,包括肾脏替代治疗(RRT)、血液灌流(HP)及血浆置换(PE)等,广泛应用于急性肾损伤(AKI)伴或不伴有其他脏器功能损伤的治疗。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用,国内部分专家基于国内外临床证据,结合临床实践经验,制定《血液净化急诊临床应用专家共识》。


血液净化方式


血液净化包括肾脏替代治疗(RRT)、血液灌流(HP)及血浆置换(PE)等。RRT基本模式有三类,即血液透析(HD)、血液滤过(HF)和血液透析滤过(HDF)。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指所有连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。具有多种治疗模式,包括连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、缓慢连续超滤(SCUF)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、连续性高通量透析(CHFD)、配对血浆滤过吸附(CPFA)、高容量血液滤过(HVHF)、脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)等。每一种血液净化方式都各有特点,且适用于不同疾病或不同状态。


AKI的诊断标准


AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO-AKI诊断标准:48 h内血肌酐增高≥0.3 mg/dL(>26.5 μmol/L),或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7 d之内;或持续6 h尿量<0.5 mL/kg/h,具体分级标准见下表。



血液净化治疗AKI的指征:


◆ AKI患者伴有血流动力学不稳定;

◆ AKI患者伴有颅内压增高或脑水肿;

◆ AKI患者伴有心功能不全;

◆ AKI患者伴有高分解代谢;

◆ AKI患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱;

◆ AKI伴有肺水肿。


目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者,建议采用CRRT或持续缓慢低效透析(SLED)。


CRRT时置换液超滤量应达20-25 mL/kg/h以上,采用间断或延长RRT时,每周尿素清除指数(Kt/V)至少应达到3.9。


AKI血液净化的治疗时机


AKI血液净化的治疗时机目前尚缺乏公认的标准,应根据临床和实验室指标的变化趋势,而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机。一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常,即应紧急行RRT。对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗,液体超负荷(FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一,当累积的体液超过体质量10%时定义为FO,见下表。


推荐开始CRRT治疗指标


何时终止CRRT治疗的指征目前无统一标准。推荐患者临床病情好转和肾功能恢复(尿量增加)可暂停肾脏替代治疗。


血液净化通路与透析器/滤器的选择


血液净化通路


通路位置的选择包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管。应避免将锁骨下静脉作为置管部位。


一般来说,颈内静脉导管适于使用2-3周,股静脉导管一般仅限于患者的单次透析和卧床患者3-7 d的透析。机械性故障和感染性并发症是导致非隧道式导管拔除的主要原因。导管植入2周后,股静脉和颈内静脉处的感染发生率均增加。一旦发生出口处感染或菌血症应立即拔除导管并静脉给予抗生素治疗。应用血液透析导管时常会出现管腔内血栓形成。建议导管置入后及每次血液净化后于导管腔内注入肝素或枸橼酸钠,预防血栓形成。为最大程度减少并发症,应严密监测患者有无出血、缺血和(或)动脉粥样硬化血栓的征象。使用股静脉置管的患者必须保持仰卧位。


导管拔除后,应用力按压至少10-15 min,不可按压导管拔除,防止导管尖端血栓脱落进入体循环,造成肺栓塞而致猝死。


血液透析器/滤器


选择用于CRRT的血液滤器时,要考虑三个核心参数,即提供充足血流的能力、超滤能力和生物相容性。建议:(1)结合患者临床情况,权衡滤器的溶质清除能力和生物相容性,以达到适合患者的最佳平衡;(2)尽量选择生物相容性的滤器。


推荐使用合成的高通量血液透析膜,如聚砜膜。对于同时接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗的患者,AN69膜有增加患者发生类过敏反应的风险,应避免使用。


信源:血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志.2017,26(01): 24-36. 

 

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