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咳嗽就一定是病?也可能是用了这些药

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目前已经发现130种以上药物可以引起肺部损伤,如药物性肺炎、药物性哮喘、药物性肺水肿、药物性肺间质病变、药物性呼吸衰竭等,大部分的药物性肺损伤都会伴有咳嗽的发生。


药源性咳嗽的发病机制


引起药源性咳嗽的可能机制主要包括以下3个方面:① 药物在肺组织的高浓度摄取和活性代谢产物在肺部聚积导致的肺局部毒性反应;② 药物在肺部的急、慢性过敏反应;③ 药物引起炎性介质在肺部蓄积导致的咳嗽。毒性反应和过敏反应常同时存在于一种药物的发病机制中,引起肺炎、肺间质病变、肺水肿等肺损害。


引起咳嗽的主要药物


引起咳嗽的药物较多,主要有以下13类:① 血管紧张素转换酶抑制剂;② 抗心律失常药,如胺碘酮、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等;③ 降压利尿剂,如氢氯噻嗪、美加明等;④ β受体阻滞剂,如普萘洛尔;⑤ 抗菌药,如呋喃妥因、磺胺类、青霉素、红霉素、对氨基水杨酸、四环素类、喹诺酮类、利福平、异烟肼、吡喹酮等;⑥ 抗肿瘤药及免疫抑制剂,如细胞毒药(博来霉素、丝裂霉素等)、烷化剂(白消安、环磷酰胺、卡氮芥等)、长春花碱、抗代谢类药(甲氨碟呤、阿糖胞苷、硫唑嘌呤);⑦ 抗凝血药,如肝素、华法林等;⑧ 麻醉药,如利多卡因、芬太尼等;⑨ 金制剂;⑩ 抗癫痫药,如卡马西平;⑩ 抗过敏药,如色甘酸钠;⑩ 抗精神失常药,如氯丙嚷、氟哌啶醇、阿米替林等;⑩ 中药制剂,如万年青、乌龙散等。


ACEI引起的咳嗽


在抗高血压药物的使用中,ACEI约占30%。咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约5%~25%,在慢性咳嗽中的比例约为1.7%~12%。ACEI所致咳嗽的主要临床表现为阵发性干咳,或伴有少许白痰的咳嗽,最早可出现在服药后1 d,但多出现在服药后1周左右,伴有咽部发干,或胸骨上切迹后的痒感,多在夜间或平卧位时加重,影响睡眠,部分患者接触下颈的侧面或前面时咳嗽加重。气哽和呕吐是咳嗽时最多发的伴随症状,此外,由于剧烈咳嗽,还会出现尿失禁。咳嗽的发生较隐袭,大部分患者回忆咳嗽发生在服药之后,也有少部分患者的咳嗽是发生在一次上呼吸道感染后,其他症状消失了而咳嗽持续存在。女性和不吸烟者服用ACEI后更容易引起咳嗽。临床检查、x线胸片和肺功能检查时多无异常发现。


停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药1~4周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者,可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物治疗原发病(2D)。


碘酮引起的咳嗽


胺碘酮用于抗心律失常已有30余年,近10余年来在抗心律失常治疗中的地位逐渐确立,约占抗心律失常药物处方的1/3,胺碘酮引起肺毒性的发生率为5%~10%,随着患者年龄增大、用药量增大或疗程延长,肺毒性的发生率增高。


胺碘酮所致的肺毒性多为肺间质病变,典型的变化为肺泡炎和肺间质纤维化,也有少数表现为细支气管炎。最早期的表现是剧烈的干咳,随着病情进展可出现发热、乏力、体重下降、胸痛、呼吸困难、呼吸衰竭甚至死亡。大多数患者在病变部位可闻及高调爆裂音,偶有胸膜摩擦音。


x线胸片早期表现为局部或弥漫性的浸润,以后逐渐出现肺纹理增重甚至网格样改变。胸部CT有助于发现胺碘酮肺毒性的早期肺间质增厚。肺功能显示一氧化碳弥散功能下降,血气分析可以出现低氧血症。


发现胺碘酮引起的肺毒性后,轻度者可以减少剂量,并监控肺部情况,重度者须立即停药。症状明显者,或需要持续使用胺碘酮的患者,可以联合日服糖皮质激素来缓解不良反应。症状轻微者不需要激素治疗。目前临床主张使用小剂量维持,以降低肺毒性的发生率。


博来霉素引起的咳嗽


博来霉素是化疗药物中较易引起肺损伤的药物之一。临床主要表现为干咳、呼吸困难,常伴有发热,肺功能失常;病理主要表现为局部或弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。博来霉素引起的肺毒性常在停药数周、数月甚至数年后出现,可以结合病史、用药情况、临床表现及X 线胸片作出初步诊断,确诊需经肺组织病理学检查。博来霉素引起的肺损害不可逆,所以应严格控制用药剂量、疗程,并监测血药浓度。发生肺损害后须立即停药,可以静脉应用糖皮质激素抑制纤维母细胞的活性,减少渗出,同时给予低流量吸氧,缓解呼吸困难的症状。


其他药物引发的咳嗽


对氨基水杨酸也可以引起咳嗽。其肺部不良反应主要表现为过敏性肺炎,多发生在用药后3周后,刺激性咳嗽明显,可伴有发热、流涕、流泪、喘息,血嗜酸粒细胞增多、淋巴结肿大,x线胸片表现为肺泡炎和胸腔积液。停药后症状可缓解,根据以上特点可以与肺结合引起的咳嗽区别。可予口服糖皮质激素改善症状。


青霉素类、头孢菌素类、红霉素类、四环素类、磺胺类药物等抗菌药物也可以引起肺损伤,发生的机制多与过敏有关,表现为咳嗽、发热、气短、胸痛、胸腔积液、胸膜肥厚和肺间质纤维化、外周血嗜酸粒细胞增多等,严重者可引起过敏性肺损伤或红斑狼疮样肺炎。停药后症状多可缓解,也可以肌内注射抗过敏药物或静脉使用糖皮质激素改善症状。


参考文献

1. 叶阮健,何权瀛。药源性咳嗽[J].药物不良反应杂志,2006,8(2):127-129.

2. 杨文智,高艳琴。临床引发药源性咳嗽的药物[J].中国伤残医学,2013,,21(10):452-453.

3. 中华医学会呼吸病学分会哮喘组。咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016, 39(5)

4. 汤玉,红方雯.浅谈药源性咳嗽.中国现代药物应用.2010.4(7):146-147

 

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