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医源性消化道穿孔的内镜下处理方法

来源:华亭论镜

作者:上海市第一人民医院陈达凡 宛新建


随着消化内镜诊疗技术的广泛应用,由内镜操作引发的医源性消化道穿孔在临床上日益常见。对该类穿孔的处理是内镜医生面临的重要问题,近年来国内外出现了不上新的处理方法,相关技术亦可应用于消化道瘘管的治疗,下文简述一下此类技术的现状及进展。


一、影响医源性消化道穿孔闭合效果的相关因素


医源性消化道穿孔闭合的影响因素包括:(1)穿孔部位:上消化道穿孔后继发感染几率较小,其闭合效果优于下消化道;发生于十二指肠、乙状结肠的穿孔,常由于局部的解剖特点,内镜下难于充分显示穿孔部位,导致闭合操作困难;(2)穿孔大小:较大的穿孔容易继发感染,且闭合后局部张力较大,从而影响闭合效果;(3)穿孔时间:内镜诊疗过程中发生的穿孔,局部水肿和炎症反应较轻,行内镜下闭合效果较好,而在诊疗结束后发生的迟发性穿孔则闭合效果较差;(4)其它因素:消化道准备情况、患者一般情况等对穿孔的闭合效果也有重要影响。


二、医源性消化道穿孔内镜下处理方法及其在消化道瘘管治疗中的应用 


1.金属夹


金属夹闭合术是应用最为广泛的消化道穿孔闭合技术。目前临床上应用最多的是经内镜钳道金属夹,常用的有:Olympus金属夹、Boston金属夹、南京微创和谐夹等。具体操作时,应自穿孔处一侧逐渐往中央应用金属夹闭合,夹子两脚应紧贴穿孔部位两侧黏膜,与病灶区成60-90度角,放置成功后夹子应直立于黏膜上。


金属夹的应用特点有:①操作简单、方便;②闭合力较弱,一般仅能闭合黏膜层而非全层消化道管壁,对于较大的穿孔,常发生夹闭不全、夹子脱落等情况;③在一些病灶难于充分显示的部位,如十二指肠球降交接处的穿孔,操作困难甚至失败,必要时利用透明帽的保护作用有助于完成操作。为提高缝合效率,Ethicon Endo-surgery公司研发了多夹释放装置,可一次性释放多个金属夹作用于目标组织,其具体临床效果有待进一步验证。


Ovesco Endoscopy AG公司于2008年推出内镜外金属夹(OTSC)系统,国内部分内镜中心已有应用。操作流程是:将OTSC安装于内镜前端,利用配套抓持钳抓取病灶旁组织,结合负压吸引将病灶及其周围组织置入内镜前端的套帽内,再用配套旋转扳机系统释放OTSC,OTSC脱离套帽后迅速将组织咬合在一起,起到闭合穿孔的作用(参见图1)。此装置可有效闭合直径3cm以内的穿孔,缝合力较一般金属夹明显增大,并可闭合消化道管壁全层,减少局部渗漏风险。但该装置也存在一些缺点:需退出内镜安装OTSC系统,夹子脱落时间不确定,价格较昂贵。


图1  A:OTSC安装于内镜前端;B-F:OTSC操作示意图,B-D:利用配套抓持钳抓取病灶旁组织,E:将病变及其周围组织置入内镜前端套帽内,F:OTSC释放后将组织咬合在一起,起到闭合穿孔的作用


2.金属夹联合尼龙圈


对于较大的穿孔或瘘管,单独使用经内镜钳道金属夹常不能获得满意闭合,此时可采用金属夹联合尼龙圈治疗方法。将合适规格的尼龙圈放于穿孔处后,后续有两种操作方案,方案1:使用两个金属夹将尼龙圈的对称两点固定于穿孔两侧正常黏膜,收拢尼龙圈,使两侧黏膜靠拢,再应用金属夹封闭创面,此过程可应用多个尼龙圈套重复进行,直至完全闭合穿孔;方案2:以多个金属夹等间距的将尼龙圈固定于穿孔周围正常黏膜,收紧尼龙圈,使周围黏膜聚拢从而覆盖穿孔,该方法常被称为“荷包缝合”,固定过程一般推荐应用4-6个金属夹为宜,过多金属夹可能影响收缩后的闭合效果(参见图2)。我科近两年应用“荷包缝合”治疗消化道内镜诊疗过程中并发的穿孔52例,上消化道穿孔的治疗成功率约97%,下消化道穿孔的治疗成功率约72%。


图2  A:胃底间质瘤ESD术中发生穿孔,B及C:应用荷包缝合封闭穿孔,D:食管癌术后发生吻合口瘘,E及F:应用荷包缝合封闭瘘口


3.覆膜支架


主要应用于食管穿孔或食管瘘。食管内操作空间有限,当金属夹难以封闭穿孔或瘘管时,可采用覆膜金属支架对穿孔或瘘管部位进行封堵,待局部愈合后再予取出(参见图3)。必要时可联合金属夹固定支架,防止其移位。对于食管上段的穿孔,应避免支架对气管的压迫。我科近年应用覆膜金属支架治疗食管瘘11例,其中9例成功封堵住瘘口,取得良好临床疗效。 


图3  A:食管癌并发食管支气管瘘,B:局部应用金属夹定位,C及D:在X线引导下置放支架封堵瘘口



4.专用缝合器械


目前在售的可用于缝合穿孔及瘘管的内镜缝合器有Apollo Endosurgery公司的OverStitch,它模仿外科缝合技术,先用一锚定装置抓取组织,然后以带缝线的弯针从一侧穿透组织,再在对侧捕获缝线,经反复操作,可完成组织的间断或连续缝合,最后应用特殊装置固定缝线,无需打结,即可完成穿孔闭合过程。与金属夹相比,其可提供更为有效、可靠的缝合效果,但操作过程繁琐,灵活性欠佳,价格昂贵,目前临床上未广泛应用。最近,Osamu Goto等在Endoscopy杂志报道了一种新型缝合装置,其将带有缝线的弯针及特殊可持针装置通过内镜钳道伸入体内,通过持针装置在体外控制弯针进行消化道创面缝合,过程近似于外科手术缝合,在动物及人体内研究均取得良好结果。此外,尚有多种专用缝合器械处于动物或人体研究阶段。


5.其它方法


对于可能的隐匿性穿孔,可使用内镜直视下局部喷涂组织胶、生物蛋白胶等医用粘合剂实施创面覆盖。如内镜下难于完全闭合的穿孔,配合使用可降解生物材料覆盖创面,可减少胃肠液渗漏及其对创面的侵蚀,促进创面愈合。另有学者应用网膜来封闭穿孔,他们通过穿孔处将网膜拉入消化道内,以金属夹将网膜固定于穿孔周围黏膜,取得良好疗效。


上述手段各有优缺点,内镜医师应根据患者实际情况,合理选择治疗方案。随着技术的进步,相信会有更多简便、有效的治疗手段出现,比如:能穿透并缝合消化道管壁全层的金属夹,集成有缝合装置的一体化内镜,内镜“机器人”等。

 

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