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腹腔镜右半结肠癌根治术后吻合口瘘的原因分析及对策

作者:吴昕 林国乐 邱辉忠 肖毅 吴斌


腹腔镜右半结肠癌根治术遵循微创外科的理念,符合快速康复的要求,已经逐步成为右半结肠切除的标准术式,给广大患者带来了切实好处。自从完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的理念被提出之后,由于其符合肿瘤外科原则,逐渐被人们接受。右半结肠切除后的吻合口是小肠与横结肠的吻合, 血运及张力条件较易满足,极少发生吻合口瘘。但一旦发生,因为吻合口位于上腹部横结肠中段水平, 漏出液易感染整个腹腔,可引起严重后果。在腹腔镜手术和CME的概念逐渐成为主流的背景下,吻合口瘘等术后并发症的发生率是否会上升, 值得探讨。北京协和医院自2010 年10 月至2016 年9 月期间共施行腹腔镜右半结肠癌根治术546 例,发生吻合口瘘8 例,现总结报道如下。


资料与方法


一、一般资料


本组546 例腹腔镜右半结肠癌根治术患者中男性患者290例, 女性患者256 例; 年龄18~88(62.9±13.2)岁。8 例(1.5%)患者发生术后吻合口瘘,其中男性7 例,女性1 例;年龄40~69(54.3 ±10.3)岁。290 例接受D3清扫术,6 例(2.1%)发生吻合口瘘;256 例接受D2 清扫术,2 例(0.8%)发生吻合口瘘; 两者吻合口瘘发生率差异无统计学意义(P =0.37)。


二、术前情况


8 例患者中有4 例的主诉为便血,2 例为排粪次数增多,2 例为腹痛。术前白蛋白37~44 (41.1 ±2.5)g/L,前白蛋白水平178~294(238.6±44.8) mg/L。4 例患者术前存在贫血,血红蛋白最低值为83 g/L,贫血时间1~2月。1例患者术前存在不全梗阻症状。8 例患者的体质指数20.7~26.1 (23.2±2.0) kg/m2;按照中国标准,无肥胖患者,仅2 例患者超重。8 例患者术前营养风险筛查(nutritional risks creening,NRs) 2002 评分3~6(3.9±1.0)分。3 例患者共患高血压,1 例共患冠心病。


三、手术情况


8例患者均行腹腔镜右半结肠癌根治术。7例术中发现升结肠肿块, 经术后病理证实6例为肿瘤,1例为炎性包块;余1 例在术中未见明确肿块,术后病理证实为动静脉畸形。6例确诊为肿瘤的患者术后分期分别为T1N0 1例,T2N0 1例,T3N0 3例,T3N1 1例,均无明确远处转移。均行小肠-横结肠器械吻合,侧侧吻合和端侧吻合各4 例。术中均留置右侧结肠旁沟引流管1 根。手术结束前均观察证实吻合口吻合满意,血运好、无张力。术后均行全胃肠外营养支持治疗,并根据检验结果调整微量元素供给剂量。


结果


术后3 例患者出现腹胀,均已在术中提前留置胃管减压。所有患者在术后2~6 d 恢复排气。1 例患者于术后7 d 时因腹腔出血行二次手术,二次手术后15 d 发生吻合口瘘。余7 例患者吻合口瘘出现在术后2~13(6.6±3.6)d。7 例患者吻合口瘘表现为引流液呈粪水样;4 例伴有发热;3例出现腹痛。查体表现为局部压痛和反跳痛。4 例患者行引流液的淀粉酶和胆红素检查,均明显升高,淀粉酶42 473~65 000 U/L,胆红素83.5~181.7 umol/L。4 例患者在确诊吻合口瘘的当日即行手术治疗;另4 例因临床症状较轻先予观察,其中3 例于次日手术,1 例在2 d 后手术。所有患者的手术方式均为回肠袢式造口术,4 例为腹腔镜手术,见图1;4 例为开腹手术。1 例患者因腹腔感染较重,在二次术后出现呼吸衰竭, 经呼吸机支持治疗后好转。1例患者出现盆腔包裹性积液, 经穿刺引流后好转。所有患者在回肠造口后均顺利出院,住院时间15 ~51(29.8±15.1)d。7 例患者在术后6 月左右行造口还纳术,余1 例仍在随访中。



讨论


结直肠手术后的吻合口瘘是严重和常见的并发症,对患者围手术期病死率、永久造口可能性、住院期间医疗资源消耗都有不良影响,甚至还会增加肿瘤的远期局部复发概率。根据肿瘤所在部位不同,各种手术方式之后以结肠直肠吻合或结肠肛管吻合发生吻合口瘘的风险最大。在右半结肠癌根治术中,因为吻合口是小肠和横结肠的吻合,较易做到无张力操作,并且小肠血运十分丰富,极少有吻合口瘘发生。北京协和医院在2009 年正式开展腹腔镜右半结肠癌根治术,之前的开腹右半结肠手术患者查阅资料未见有明确的吻合口瘘病例;之后的腹腔镜手术患者,共计有8 例(1.5%)发生吻合口瘘,其中虽有2 例术后石蜡病理不是肿瘤,但是手术方式和肿瘤患者一致,因此一并纳入研究。腹腔镜手术在给患者带去便利的同时,可能也会引发一些新的问题。


吻合口瘘的危险因素涉及多个方面,患者一般情况(性别、年龄、基础疾病、营养状态)、术前治疗(新辅助放化疗、肠道准备)、手术方式(吻合部位、吻合方式、是否预防性造瘘)及术后管理(有无腹泻、进食时间、营养支持方案)等各个方面都可能会产生影响。分析本组吻合口瘘病例,发病主诉与同期其他患者相似。男性患者占7 / 8,与文献报道中的男性易发生吻合口瘘相符。年龄对比上,发生瘘的患者平均年龄54.3 岁,同期所有患者平均年龄为62.9 岁, 看来年龄似乎并不是发生瘘的危险因素。合并症方面,1 例患者术前有不全梗阻、1 例共患冠心病、3 例共患高血压、4 例有贫血, 发生瘘的患者在基础疾病的种类和程度上与同期其他患者相比无异。营养状态方面,8 例患者术前白蛋白和前白蛋白水平均无明显下降,体质指数与同期其他患者相比也无异。NRs2002 营养风险筛查评分虽然普遍较高,但主要得分点在于恶性肿瘤患者(1 分)和腹部大手术(2 分),此两点与其他患者一样是共同存在的。文献认为,肿瘤分期晚的患者术后发生吻合口瘘的风险增加。本组发生吻合口瘘的患者中TNM分期Ⅰ期2 例,Ⅱ期3 例,Ⅲ期1 例,总体分期偏早中期。8 例患者在术前均无新辅助放化疗,肠道准备方式亦与其他患者一致;小肠、横结肠吻合均采用器械吻合,术中吻合满意;所有患者术后均无腹泻;均采用统一配方的肠外营养支持治疗。


排除上述可能原因之后,仔细分析所有患者的手术资料,认真研究术中录像,发现本组8 例患者普遍存在术中淋巴脂肪组织清扫过于激进的情况。6 例患者接受了D3清扫, 另2 例接受D2清扫的患者肠系膜上血管表面也被部分解剖裸化,回结肠血管和结肠中血管根部均被彻底裸化。从两种手术方式导致吻合口瘘的百分比来看,也有较明显的差距(2.1%比0.8%)。过于激进的淋巴脂肪组织清扫,可能是导致本组患者术后吻合口瘘的原因。因为病例总数仅有8 例,且为回顾性的分析,可能因为样本量的限制导致了结论缺乏严格的统计学意义,更强的证据还需要后继更多病例的累积和观察。


吻合口瘘的早期诊断十分重要,其典型的临床表现常常发生在术后5~8 d,包括腹痛、腹胀、反跳痛和引流液浑浊等。术后早期如果C 反应蛋白明显升高则需要警惕吻合口瘘。有研究还建立了结直肠手术吻合口瘘的预测模型和诊断模型。本组患者中,除1 例二次手术的患者之外,其余7例发生吻合口瘘的平均时间为6.6 d,与文献报道相符合。在临床表现上,本组患者诊断吻合口瘘的主要症状是引流液浑浊、发热和腹痛,也与文献报道类似。此外,本组有4 例患者行引流液的淀粉酶和胆红素检查,均显著升高,对诊断有重要意义。值得一提的是,所有8 例患者均未出现全腹弥漫性的压痛、反跳痛,都以局部腹部体征为主,如不引起重视则易漏诊。


一旦发现或高度怀疑吻合口瘘, 应该积极治疗。根据患者的临床表现,可以分为3 个干预等级:A 级指虽诊断吻合口瘘,但患者一般情况好,检验结果正常, 无需改变治疗方案;B 级指患者有轻中度的临床症状,检验结果有异常,需要充分应用除手术之外的其它干预手段(抗生素、引流和营养支持等);C 级指患者临床症状较重,需要尽快手术干预。腹腔镜右半结肠癌根治术后的患者,因为吻合口位于中上腹,漏出液是小肠液,感染容易扩散,手术应该更加积极。本组患者中,4 例症状较轻者于发现吻合口瘘的当天暂予观察,但其中3 例在次日、1 例在2 d 后均因症状加重而改行手术治疗,没有保守治疗成功的案例。文献报道,对于回肠-结肠吻合口,无论是否有吻合口血运障碍,均可考虑切除原吻合口重新吻合并行末端回肠造口术。但本组患者的手术方式均为单纯的回肠袢式造口术,未切除原吻合口。这也提示,只要实施了近端肠管的转流,即使原吻合口不予处理,也能取得较好的效果在手术途径上,腹腔镜手术和开腹手术各4 例,两者在治疗效果上相同, 但前者可以减少创伤,并且可以避免二次手术后常见的伤口感染, 值得提倡。吻合口瘘患者术后易发生并发症,要密切观察并及时处理。本组就有1 例出现呼吸衰竭,1 例出现盆腔包裹性积液,均经积极处理后好转。本组患者的平均住院时间为29.8 d,较无并发症的同期手术患者(6~8 d)和有其他并发症的同期手术患者(7~32 d)均明显延长。这也提示,明确吻合口瘘的原因、针对吻合口瘘进行早期治疗有着重要的临床意义。


总之,腹腔镜右半结肠癌根治术后吻合口瘘属于少见并发症,可能的原因是过于激进的淋巴脂肪组织清扫。诊断吻合口瘘的可靠证据是腹部体征、体温以及引流液的性状和检验结果。发现吻合口瘘之后,要积极治疗,首选末端回肠袢式造口术,原吻合口可不必处理。为了进一步明确吻合口瘘的原因和处理措施的安全性和有效性,多中心前瞻性研究亟待开展。


原文:中华胃肠外科杂志2017年6月第6期。

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