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成人急性髓系白血病│从分类到诊治,一文攻破

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2010年欧洲白血病网(ELN)对成人AML(急性髓系白血病)的诊断与治疗首次做出推荐,得到认可,在临床实践中广泛应用,事隔7年AML的诊断与治疗有了大量进展,因此ELN对成人AML诊断与治疗推荐做出了更新。


一、WHO分类


1.  AML,重复遗传学异常


(1)AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2):GATA2扩增子位置改变导致MECOM (EVI1)表达增加, GATA2表达减少;

(2)新增临时分类AML伴BCR-ABL1:患者应接受酪氨酸激酶抑制剂治疗,与慢性粒细胞白血病急性期的鉴别比较困难;

(3)AML伴NPM1突变和AML伴CEBPA突变成为正式分类:多系增生异常不影响诊断,其中CEBPA必需是双等位基因突变,与预后良好相关;

(4)新增临时分类AML伴 RUNX1突变:不包括骨髓增生异常相关病例,预后差。


2.  AML伴骨髓增生异常相关改变


9q-不再纳入骨髓增生异常相关细胞遗传学改变,因其常发生于t(8;21)、AML伴NPM1突变和AML伴CEBPA突变时。


3.  AML,非特指(NOS)


(1)急性红血病不再包括红白血病亚型;

(2)原始细胞比例是占所有髓系细胞的比例;

(3)纯红白血病要求不成熟红系前体细胞>80%,同时原始红细胞≥30%;

(4)如果有NPM1和CEBPA突变数据,则FAB分型无预后作用。


4.  髓系肿瘤伴胚系易感倾向(家族性髓系肿瘤,家族性骨髓增生异常综合征/急性白血病)


这一新分类提示某些AML与遗传性胚系突变有关,诊断需详细了解病史,患者可能需要特殊治疗,受累家族应进行遗传学咨询。


二、分子特征


癌症基因组图谱将AML中的突变基因分成9类:转录因子融合、NPM1基因、肿瘤抑制基因、DNA甲基化相关基因、信号基因、染色质修饰基因、髓系转录因子基因、粘连蛋白复合物基因、剪接体复合物基因。近期研究又增加了3个新分类:染色质和RNA剪接调节子突变的AML、TP53突变和/染色体非整倍体的AML、伴IDH2R172突变的AML。突变对白血病的发生发展有提示作用,祖细胞中的突变常常是白血病复发的原因。


此外研究显示有些基因如DNMT3A、ASXL1、TET2、SF3B1和SRSF2与健康老年人的克隆性造血有关,称作意义不明克隆性造血,患者出现造血系统肿瘤风险增加,发生率与MGUS进展为多发性骨髓瘤的发生率相似。


表1  WHO 2016  AML和相关肿瘤、系列不明急性白血病


三、诊断


1.  形态学


(1)血涂片至少计数200个白细胞,骨髓涂片至少500个有核细胞;

(2)骨髓或外周血中原始细胞≥20%,但AML伴t(15;17)、t(8;21)、inv(16)和t(16;16)时除外;

(3)原始细胞包括原始粒细胞、单核细胞和巨核细胞,AML单核或粒单核分化时原始和幼稚单核细胞均计做原始细胞。


表2  胚系易感倾向髓系肿瘤分类


2.  免疫表型


表3   诊断AML和MPAL(混合表型急性白血病)的相关标志


3.  细胞遗传学和分子细胞遗传学


对可疑AML必需进行细胞遗传学检查,具体见表1,图1介绍了少见遗传学改变,其中一些传统细胞遗传学检查很难发现,如t(5;11)(q35.2;p15.4),FISH也是检查基因重排及染色体缺失的方法。


图1  AML的分子分类和并存的基因突变


4.  分子遗传学检查


必需包括如下检查:(1)NPM1、CEBPA和RUNX1突变,与分类有关;(2)FLT3突变(ITD和突变/野生比率、D835和I836突变),提示预后及指导TKI治疗;(3)TP53和ASXL1突变,预后差(表4)。如果怀疑AML为胚系易感,也应进行相关检查,具体见表2。


5.  生物银行


如有可能尽量留取患者骨髓和外周血各个治疗时段的核酸及活细胞标本,胚系突变检查以往推荐缓解期间的口腔粘膜或痰液细胞,现优先推荐皮肤成纤维细胞,诊断时获取的皮肤组织应培养后检查以减少污染。


6.  其他诊断检查见表4


表4  AML的诊断检查


四、预后因素


治疗前和治疗后因素均对预后有影响,治疗前影响因素主要与遗传学因素有关,其它因素包括人口特征、临床因素与治疗方案等。


1.  治疗前


(1)患者相关:年龄越大预后越差,PS评分、平素健康状态、并发症均对治疗耐受性有影响,此外年龄相关AML相关遗传学异常增加耐药性,如MDS、慢粒单白血病、骨髓增殖肿瘤(MPN)等病史,或既往细胞毒药物治疗史。因此年龄并不是治疗决定的唯一因素。


(2)AML相关:遗传学异常是最强预后因素,除了传统细胞遗传学改变以及NPM1、FLT3和CEBPA突变外,RUNX1、ASXL1和TP53突变均是预后差因素(表5)。有些预后标志需在一定条件下才提示预后,如只有缺少FLT3-ITD时NPM1突变才提示预后良好。成簇的相关基因突变贯穿高危MDS、MPN和继发AML,表明高危基因特征在髓系疾病中并无界限。


表5  2017ELN遗传学风险分层


CBF-AML,特别是t(8;21)AML,KIT突变存在时,提示预后差,但并不因此改变患者遗传风险分类,如果MRD阴性则KIT作用消失,二种CBF-AML均与信号基因突变有关,但具体累及基因并不相同(图1)。RUNX1-RUNX1T1-AML富含染色质修饰基因突变和粘连蛋白复合物基因突变,CBFB-MYH11-AML则几乎无此改变。


某些遗传学标志可用作治疗靶点,如IDH1, IDH2和KMT2A (MLL),CEBPA双突变与CSF3R突变共存时对JAK抑制剂治疗有反应。


2.  诊断后


二种方法用于检测MRD,分别为多参数流式细胞术(MFC)和分子技术,如RT-qPCR、数字PCR和下一代测序技术。MRD在诱导和巩固治疗时用于评估缓解状态、明确疾病反应,巩固治疗后检测MRD可预测复发。MFC可用于评估“CR不伴MRD(CRMRD见表6),”MFC评估反应深度能显示预后和风险分层。


60%的年轻AML患者有RT-qPCR可追踪分子标志;分析敏感度与待检靶点有关,MLLT3-KMT2A敏感性最低,NPM1突变则较高;不同分子标志的MRD反应动态不同,如RUNX1-RUNX1T1慢于NPM1;CBF-AML有KIT和FLT3-ITD突变共存、NPM1-AML有FLT3-ITD, DNMT3A和WT1突变时,CBF-AML驱动基因的MRD预测复发更佳。


MRD持续阳性或分子缓解后再升高,提示即将复发,此时干预治疗是否影响复发仍在研究中;数字PCR和下一代测序技术可能能更早评估复发可能性。


表6  AML反应标准


3.  2017ELN遗传风险分层


由3分类代替了以往的4分类(表5),其它变化包括:(1)AML伴NPM1或双等位CEBPA突变时,共存其它染色体异常并不影响预后;(2)共存基因突变时对预后影响更大,例如FLT3-ITD突变;(3)RUNX1、ASXL1和TP53突变以及单倍体核型提示不良预后。


五、反应标准


表6


六、MDS-AML交叠/继发AML


1.  遗传学基础


新发AML中的突变高度特异,包括NPM1突变、CBF和KMT2A重排,而继发AML的突变在MDS中很常见,包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2 、ASXL1、EZH2、BCOR和STAG2,MDS含有TP53、RUNX1、ETV6、EZH2和ASXL1突变时更易进展为AML且预后差。


2.  原始细胞计数


继发AML与MDS遗传学的交叠,决定了定义AML原始细胞的比例必然是武断的,因此是AML还是MDS应根据患者和疾病因素共同确定,而不应只是原始细胞百分比,这样才可能更准确的对疾病分类。


七、目前治疗


1.  诱导治疗


治疗前应评估治疗相关死亡率(TRM),主要是老年患者,但并无确定的标准,近年因支持治疗改善TRM率下降。一些关键的细胞遗传学改变应尽早获得以指导治疗。


(1)蒽环类药物剂量不应少于60mg/m2。3+7方案年轻患者CR率60%-80%,老年患者40%-60%(表7)。

(2)阿糖胞苷剂量在诱导治疗时不应超过1000 mg/m2

(3)其它药物作用


①FLT3抑制剂联合化疗应考虑用于FLT3突变AML。

②吉姆珠单抗(GO)现仅用于临床研究和“爱心用药计划”。

③CPX-351(阿糖胞苷与柔红霉素5:1纳米脂质体包裹)可能改善高危老年患者治疗。

④嘌呤类似物克拉屈滨的作用仍需进一步确认。


表7  AML传统治疗方案


2. 缓解后治疗


(1)传统缓解后治疗,包括强化疗或高剂量治疗,然后行自体或异体HCT(表7)。MRD监测很重要,可指导后续治疗。


①传统巩固强化治疗:包括高剂量单药阿糖胞苷和多药化疗。

②强化疗后行自体HCT可能会改善MRD阴性患者结果。

③维持治疗并非标准AML治疗组成。


(2)异基因HCT


①适应症:遗传学良好AML第一次CR后并不优先行异基因HCT;异基因HCT推荐用于复发风险>35%-40%的AML;不良遗传学AML获得CR后应尽早移植;异基因HCT是原发耐药AML的唯一治愈方法;患者没有MRD或是不良遗传学改变,且高危发生非复发死亡(NRM)时应接受化疗或自体HCT。连续监测MRD对指导治疗有帮助。

②清髓预处理和减低强度预处理(RIC):前者推荐用于健康年轻患者,后者用于老年或存在严重并发症的年轻患者。

③并发症和风险评分:HCT-CI计算患者并发症评分预测预处理时发生NRM的风险;Disease Risk Index评分预测预处理后疾病复发可能性;校正后EBMT风险评分可预测OS、NRM和复发可能性。

④治疗新模式:包括去T或移植后环磷酰胺能减少GVHD;新药以及细胞治疗减少或预防复发。


3.  不适合强化疗的老年患者


方案包括支持治疗、低强度治疗或临床研究。低强度治疗包括低剂量阿糖胞苷(LDAC)或去甲基化药物(HMA)治疗(表7),LDAC耐受良好,CR率15%-25%,但OS不理想。HMA能改善某些AML的病程,虽不能获CR但能改善症状和生活质量(QoL)。


八、复发和原发耐药


1.  预后标志


影响生存的因素与EPI(European Prognostic Index)结合进行评估,不良因素包括CR1持续时间短、复发时年龄较大、初始诊断时不良核型或异基因HCT病史。


2.  挽救治疗


并无标准方案,推荐优选临床研究。一些年轻患者可能获益于异基因HCT,RIC和异基因HCT前采用短程氟达拉滨+阿糖胞苷+安吖啶化疗对结果有改善,异基因HCT后复发患者结果很差。不适合挽救治疗患者缺乏有效治疗,可采用HMA或LDAC治疗,二次或三次复发者结果很差。


表8  正在发展中的治疗AML新药


编译自:Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel.Blood 2017 129:424-447

 

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