当前位置:首页 > 医学进展 > 血液 > 正文

临床精粹:出血性疾病

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。

作者:吴东, 庄俊玲, 陈嘉林


出血性疾病的病因可大致分为三类:血小板异常,凝血系统异常,血管因素。在熟悉凝血生理机制的基础上,通过询问病史和体格检查,并辅以血常规、凝血时间以及肝肾功这些常规检查,可正确诊断大部分出血性疾病。出血性疾病虽然不是全科医疗的常见病,但适当了解有助于正确判断病因,合理转诊。


治疗免疫性血小板减少性紫癜的目的不是让血小板计数正常


免疫性血小板减少性紫癜(ITP),过去称特发性血小板减少性紫癜(ITP),是一种免疫介导的血小板减少综合征,约占出血性疾病的30%,其出血多表现为四肢或躯干的紫癜。西方国家ITP发病率约为5/100 000~10/100 000,儿童和成人各半,男女发病率相当,但育龄期女性发病率稍高。多种原因可引起ITP,包括自身免疫病、肿瘤、骨髓移植、感染(如丙肝病毒,幽门螺杆菌感染)、药物(如半合成青霉素类)等。然而,有明确继发因素的ITP只占20%左右,多数患者病因不明,称为原发性ITP(Primary ITP),属于本文讨论的范畴。


糖皮质激素是ITP的一线用药,二线治疗包括免疫抑制剂、丙种球蛋白、脾切除和生物制剂等。由于ITP的治疗药物有一定的不良反应,在治疗前需评估风险及获益,合理选择治疗对象。需要指出的是,多数ITP患者预后良好,当血小板计数在(30~50)×109/L以上时,患者通常不会出血。即使血小板低于30×109/L,发生致命性大出血的概率也仅为1.62% ~ 3.89%。因此,ITP的治疗目的是将患者血小板计数提高到安全水平,防止严重出血,降低病死率,而不是使血小板数量恢复正常[1]。对于血小板高于30×109/L而无出血表现的患者,定期随访观察即可,无需用药,仅在患者接受有创诊疗或出血风险增加时(例如手术、拔牙或分娩),才给予治疗。


从ITP的治疗原则可以看出,临床医生不能只看实验室检查数据,更要综合考虑病情,才能制定最佳诊治方案。毕竟,我们治疗的是患者,而不是数字。


双香豆素过量的表现:凝血酶原时间延长,纤维蛋白原和血小板正常


出血性疾病的鉴别诊断大致可分为三类:①血小板因素(如ITP);②凝血系统异常(如血友病、双香豆素过量);③血管性因素(如过敏性紫癜)。有些疾病(肝功能衰竭、弥散性血管内凝血等)可同时影响血小板和凝血系统。作为双香豆素的衍生物,华法林广泛用于抗凝治疗;双香豆素也是某些灭鼠药的主要活性成分,人一旦误服后可有严重出血,其抑制凝血因子的能力远超华法林,因此又被称为超级华法林(superwarfarin)。从药理机制来看,这类药物拮抗维生素K的作用,阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活化,从而发挥抗凝作用。一旦双香豆素过量,上述凝血因子活性下降,首先出现异常的是反映外源性凝血途径的凝血酶原时间(PT),表现为PT明显延长,甚至不凝;而反映内源性凝血途径的活化部分凝血酶原时间(APTT)受影响相对较小。由于双香豆素不激活纤溶系统,也不影响肝脏的合成功能,故纤维蛋白原(FBG)水平可保持正常。


因此,对于严重自发出血且病程较短的患者,血常规、凝血时间和肝肾功是初步筛查。若血小板计数和肝肾功能正常,PT明显延长,APTT相对延长,FBG正常,应高度怀疑双香豆素类鼠药中毒或华法林过量,应针对性地询问相关病史。


肾功能减退者应用低分子量肝素出血风险增加


低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWHP)是临床常用的抗凝药物,广泛用于治疗急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、肺栓塞等血栓性疾病。与普通肝素从肠黏膜或牛肺脏中提取不同,LMWHP是从普通肝素分离或降解而得到的。LMWHP对凝血因子Xa的抑制作用明显强于普通肝素,因此抗凝的针对性更强,且治疗剂量不延长APTT,无需根据凝血时间监测药物用量。LMWHP的代谢途径也有别于普通肝素,后者在体内降解,而LMWHP主要经肾脏清除。肾功能减退的患者LMWHP半衰期延长,容易发生药物蓄积,增加出血风险。因此,肾功能不全的患者应用LMWHP需谨慎,目前推荐若肌酐清除率降至60 ml/min时,LMWHP剂量应减至常规剂量的75%,并密切监测出血倾向。终末期肾衰竭患者尽量避免应用LMWHP,若病情需要使用,也应在专科医生指导下用药。


出血严重而APTT、PT和血小板正常者,勿忘凝血因子缺乏


尽管出血性疾病并非基层的常见病,遗传性血友病更是少见,但对这些疾病稍加涉猎,有助于理解人体凝血系统的异常背后的病理生理机制,在此基础上正确判断出血病因,合理转诊。


血友病是遗传异常导致的出血性疾病,包括血友病A(因子Ⅷ缺乏)和血友病B(因子Ⅸ缺乏),其中以血友病A相对最多。由于因子Ⅷ和Ⅸ主要影响内源性凝血途径,因此APTT多有明显延长,而PT相对正常。凝血因子(coagulation factor ,F)又称为纤维蛋白稳定因子(fibrin stabilization factor, FSF),在钙离子作用下活化,主要功能是促进纤维蛋白单体聚集成二聚体,形成纤维蛋白凝块。因子缺乏可造成纤维蛋白凝块不稳定,患者可有出血表现。但由于APTT和PT的测定范围不包括因子,因子缺乏时APTT和PT可基本正常。


因此,对于有明显出血但APTT,PT和血小板计数基本正常的患者,应考虑因子缺乏的可能性。


出血严重,APTT延长,且不能为正常血浆纠正者,应考虑获得性血友病


凝血因子活性为正常人50%即可获得完全正常的PT和APTT。对于凝血时间延长的患者,鉴别诊断的关键是行正常血浆纠正试验。若正常血浆纠正后PT或APTT恢复正常,说明凝血时间延长的主要原因是相关凝血因子缺乏,若不能纠正则提示抗凝物质存在。最常见的抗凝物质是获得性因子Ⅷ抑制物(acquired inhibitors of factor Ⅷ),可见于血友病A患者反复输注血液制品后,也可发生于非血友病人群,后者又称为获得性血友病。约50%的患者继发于其他疾病,包括有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、炎症性肠病、移植物抗宿主病、肿瘤(实体瘤或淋巴瘤)等,约一半患者原因不明。获得性血友病患者临床出血严重,APTT明显延长且不能纠正,无遗传性血友病家族史。尤其是既往接受过有创操作而无出血的患者,需要考虑获得性血友病可能。诊断需要检测到凝血因子抑制物。糖皮质激素和免疫抑制剂有一定疗效,利妥昔单抗消除抑制物的效果肯定。


来源:中华全科医师杂志,2014,13( 5 ): 337-338

 

阅读次数:  

发表评论