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ACR系统性红斑狼疮与妊娠

系统性红斑狼疮(SLE)患者多数是育龄期妇女,妊娠是其难解的一个心结。目前来看,大多数SLE妊娠的母婴结局良好。有一些患者的妊娠过程则充满艰险:胎儿出现流产、早产,孕妇则发生先兆子痫或SLE疾病加重甚至恶化。有统计报告总体胎儿存活率为77%。流产比例为20%,死胎比例为3%。存活胎儿中早产比例为40%,足月产为60%;孕妇的先兆子痫发生率约为10%。我们面临的问题是如何预知高危SLE妊娠患者,如何减少和减轻母婴并发症。


有研究提示患者妊娠前控制SLE疾病活动很重要:孕前疾病静止者,死胎及流产的发生率为10%,而疾病活动基础上妊娠,则死胎和流产的概率增至36%。PROMISSE研究是一个单中心的SLE妊娠临床研究,由产科医生和SLE专家密切协作,入组孕期小于3月的SLE妊娠患者。入组标准为SLE稳定期患者,包括血压低于140/90mmHg、24小时尿蛋白定量小于1g,血肌酐水平小于1.2,无糖尿病等并发症,泼尼松的用量小于20mg/d。患者每月接受定期随访。PROMISSE研究给出的胎儿低风险妊娠为:白种人,LAC阴性,血小板大于10万,PGA小于等于1,不用HTN 药物。风险较高的SLE妊娠包括:高血压、黑人或西班牙血统,磷脂抗体阳性,尤其是SLE抗凝物阳性,SLE肾炎(无论是既往还是当前罹患),SLE病情活动,服用一些致畸药物。观察表明:SLE高度活动构成最大的胎儿预后不良因素:低疾病活动组的足月正常体重胎儿出生比例为57%,早产儿32%,胎儿夭折11%;而疾病高活动组的对应数字为13%、64%和23%。SLE合并非意向性生育的患者中许多是因为发生未受保护的性行为或者采取了不恰当的避孕措施。大剂量孕激素可以作为较好的事后补救措施,作为非处方药可以在药店购得,事后72小时服用受孕概率仅为1%。在控制SLE活动和药物对胎儿的影响两方面考虑有时会陷入两难,但是总的来说SLE活动对于胎儿的影响更甚。


避免应用已知会导致胎儿缺陷的药物,主要是甲氨蝶呤、酶酚酸酯和环磷酰胺。这些致畸药物显著增加胎儿夭折率;甲氨蝶呤为42.5%, 酶酚酸酯42%,环磷酰胺尚无确切的数据。如果妊娠前尚在使用此类药物应立即停止,咨询医生评估风险是否要做人工流产,早期对胎儿做超声波检查。


对于其它常用的老药呢?抗疟药,氯喹和羟基氯喹对于胎儿是最安全的,能减少孕期SLE的活动或复发,减轻诸如关节痛、乏力等症状,如果患者没有禁忌症,建议孕期服用羟基氯喹,这样对生育一个健康婴儿更有保障。硫唑嘌呤可能是妊娠期内可用的最安全的免疫抑制剂了,对于防止SLE复发效果良好,不影响胎儿发育,但是对于已发生的SLE活动则治疗作用有限。环孢素和他克莫司都是钙调磷酸酶抑制剂,能不同程度地通过胎盘,但是胎儿的发育异常风险没有增加,有报道低体重儿的出生率增加?孕妇的并发症有肾功能受损、高血压和糖尿病。大剂量丙种球蛋白能有效地控制SLE的急性活动,尤其是血小板降低适应证更强,它不会造成免疫抑制,胎龄16周后可以通过胎盘但是对胎儿未有损害。糖皮质激素的应用始终是困惑,主要集中在以下方面:应用激素后胎儿早产的发生似乎增加,孕妇的先兆子痫的发生增加,胎儿裂唇的发生风险增加3倍,长期看胎儿将来的认知功能会有损害?孕妇容易发生糖尿病和高血压以及体重异常增加。因此在应用激素治疗前需详细询问病史和体检,关注SLE相关的检查,尽量短期使用。在此强调症状的甄别很重要。泼尼松应用原则:孕期无SLE活动者可以不用,有关节痛少许皮疹等轻症患者5-10mg/d;SLE中度活动如较弥漫的皮疹,关节炎症较重、浆膜炎、SLE相关发热以及中度的血小板减少等建议10-25mg/d;重度SLE如SLE脑病、血小板低于2万、活动性SLE肾炎24小时蛋白尿1g以上,建议30-100mg/d。生物制剂如贝利木单抗在胎儿16周以后可以通过胎盘,其对胎儿的安全性尚无资料,建议妊娠前停止使用。


总结上述,大部分的SLE患者有望生育健康婴儿,作为保障,妊娠前要咨询医生,避免使用致畸药物,孕期服用羟基氯喹,以硫唑嘌呤预防SLE复发,酌情应用糖皮质激素。


 

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