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从机制到治疗,全面解读类风湿关节炎

类风湿关节炎(RA)是最常见的免疫介导的关节疾病,特别是中小关节易受累,表现为软骨和骨破坏的滑膜炎症。它也是一个系统性疾病,且有全身炎症效应,有严重关节外类风湿关节炎疾病表现的患者存在发病率上升和更高的过早死亡风险。

 

流行病学

 

类风湿关节炎影响大约1%的美国人口,更常见于欧洲人和亚洲人,约75%的类风湿关节炎患者是女性。类风湿关节炎可困扰任何年龄的人,发病的平均年龄约55 岁。在疾病病程中超过40%的患者有关节外疾病表现,包括结膜干燥症和类风湿结节。约15%的患者发生诸如血管炎、费尔蒂综合征(Felty’s syndrome)、肾小球肾炎、心包炎、胸膜炎、巩膜炎、间质性肺疾病。

 

病因和发病机制

 

类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病,其归因于基本丧失了自身免疫耐受。丧失自身免疫耐受的原因尚不清楚;然而,在疾病的发病机制中,有几个因素是很重要的。遗传易感性,包括HLA-DR4、CTLA5、PTPN22 的出现以及环境因素,最为彻底的是关于吸烟的研究,可增加RA风险。免疫应答以发生自身特异性抗体为特点,包括类风湿因子和抗瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)。RA的免疫异常由特异性抗原T细胞活化以及B 细胞和TH17 细胞共刺激介导。结果是关节炎症和最后破骨细胞生成,伴随骨和软骨的退化、血管翳形成、在关节X线图像上可见典型关节破坏和疾病侵蚀。

 

临床与放射学特征

 

类风湿关节炎患者的关节受损以对称性的四肢关节肿胀,特别是指间关节、掌指关节、跖趾关节以及常伴中、大关节为特点。约1/4 的患者,疾病的发作是少关节型,常常开始于膝。

 

关节外疾病表现可以发生在疾病期间的任何时间点,甚至偶可发生在关节疾病之前。全身炎症反应的体征包括疲乏、低热、体重减轻等全身症状以及C反应蛋白和血沉等炎性生物标记物水平增高。约30% 的患者可发生类风湿结节,典型的在肘部的压力部位。活动性RA与慢性疾病的贫血相关。慢性粒细胞减少症伴无淋巴瘤的脾大发生在费尔蒂综合征的患者,典型的发生在长期生存的、血清反应阳性的、结节、畸形的RA 患者。系统性血管炎可表现为累及皮肤的中小型血管,伴多发性单神经炎的进行性感觉运动性神经病、下肢血管炎、甲床梗死、腿部溃疡、紫癜、手指坏疽。

 

类风湿关节炎患者肺受累是常见的,是导致RA 患者死亡的主要原因之一。最常见的肺疾病类型包括ILD、缩窄性(闭塞性)细支气管炎和胸膜炎。心包炎是类风湿关节炎最常见的心脏表现,可出现伴有心包压塞的急性胸痛和呼吸困难,以及导致慢性缩窄性心包炎。巩膜炎和外围溃疡性巩膜炎是RA 严重的并发症,通常发生在长期生存的关节疾病患者,发生巩膜炎时,疾病可能活跃也可能不活跃。此外,类风湿关炎患者,特别是那些伴有严重关节外表现的RA 发生心血管疾病、严重感染和骨质疏松症的风险性大约增高2 倍。

 

类风湿因子出现在大约80%的RA患者中,但特异性低。ACPA 发生在40%-50% 的RA患者中,对本病的特异性为90%-95%。常规放射学检查在确诊疾病的患者中发现侵蚀。侵蚀和滑膜炎可被MRI或超声检查显示。

 

诊断

 

RA 的诊断基于特征性的关节肿胀和诸如类风湿因子和ACPA 的出现。RA 关键性的诊断特点是晨僵大于1 小时、3 个或3 个以上关节区域关节炎、手关节炎、对称性关节炎、类风湿结节的出现、自身抗体的出现以及手和足的小关节的放射学改变。

 

治疗

 

RA的治疗是根据症状和体征的严重程度针对潜在的自身免疫性疾病病因进行治疗。治疗目标是控制潜在炎性疾病、减轻疼痛、恢复生活质量和保护患者的日常生活自理能力。预防关节破坏和疾病的合并症,包括心肺疾病,是这些治疗的基本目标。

 

RA治疗的初始目标是缓解,定义为没有炎性疾病活动性的症状和体征。RA 患者的初始治疗方法是针对减少炎性症状和体征以及包括运用缓解病情抗风湿药物(DMARD), 通常是甲氨蝶呤,联用或不联用糖皮质激素,在需要时增加非类固醇抗炎药。联合传统的DMARD,包括羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤常常使用,对初始治疗的第一个12周强化治疗的早期评估是必需的。

 

评分较高的RA患者,要强化治疗。单一疗法的患者,可添加柳氮磺胺吡啶或羟基氯喹,或添加包括TNF 抑制剂、抗细胞因子治疗、T 细胞共刺激阻断或酶抑制剂等生物反应调节剂逐步增强至三联DMARD治疗。对已联用甲氨蝶呤和一种TNF 抑制剂的患者,一种生物反应调节剂可用于持续活动的疾病[1, 27, 28]。目前批准的生物反应调节剂包括抗TNF药物(英夫利昔、阿达木单抗、抗依那西普、赛妥珠单抗、高利单抗)、T 细胞共刺激抑制剂(阿巴西普)、抗白介素1 阻断剂(阿那白滞素)、抗白介素6 单克隆抗体(托珠单抗)、Janus 酶抑制剂(托法替尼)以及抗CD20导向治疗(利妥昔单抗)。

 

预后

 

类风湿关节炎与功能障碍相关。在患病10 年后,超过75% 的类风湿关节炎患者部分残疾,大约15% 完全残疾。功能障碍发生得较早,20%-30%的患者在患病的2-3年残疾。预期寿命缩短达3-7 年,特别是伴有关节外疾病的患者;感染和治疗相关的严重副作用,包括肿瘤和用于治疗RA 的胃肠毒性效应,增加疾病的发病率和过早死亡率。RA 患者心脏受损的风险增加50%,伴随生存率降低的心力衰竭发病率增加2 倍以上风险。伴有RA-ILD 的患者增加2 倍以上过早死亡风险。

 

本文内容节选自《风湿病肺部表现综合指南》,由天津科技翻译出版有限公司出版。 已获得出版社授权。欲了解更多内容,欢迎阅读原版书籍。

 

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