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2017ESC指南更新:冠心病患者双抗治疗指南要点

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8月26号,欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了其《冠心病患者双抗治疗指南》,该更新指南于今日发布在《EHJ》及ESC官网。本次指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。


来自瑞士的指南工作组专家Marco Valgimigli表示,双联抗血小板治疗(DAPT)是个备受争议的话题,因为现有的很多证据相互冲突。这导致学界得出了很多不确定的结论,尤其是PCI后的最佳双抗时程问题。


DAPT是心血管医学领域研究最广泛的治疗之一,而研究的重点就在于对P2Y12抑制剂策略的优化和最佳治疗时程。本文件就提供了冠心病患者DAPT治疗的相关推荐。


文件的主要章节集中于DAPT与经皮冠脉介入治疗(PCI)、DAPT与心脏手术、应用药物治疗急性冠脉综合征(ACS)者的DAPT、口服抗凝患者的DAPT、择期非心脏手术者的DAPT,以及特殊人群(例如女性患者、糖尿病患者、治疗期间发生出血者)的DAPT。


DAPT能够降低急性期至极晚期支架血栓的风险;在心梗或PCI之后,它还可降低原发性心梗的发生率。DAPT患者的出血风险与其治疗时程成正比。延长DAPT的获益(尤其是死亡获益)取决于既往心血管病史(例如既往ACS/MI vs 稳定性冠心病)。指南推荐使用预测模型来评估患者DAPT的出血风险,同时主张根据患者的缺血 vs 出血风险制定个体化治疗策略。


最具争议性的话题是ACS患者PCI后是否需要延长DAPT治疗至12个月以上。这种情况下,医生应该仔细考虑如何使患者获益最大化,医生应该铭记于心的原则就是——DAPT治疗的对象是患者,而不是已经植入的支架。广大临床医生需要接受这种新的治疗范式。


图 新指南与旧指南的区别(左)及新推荐(右)


指南工作组推荐,无论ACS患者接受了哪种方式的血运重建(PCI或CABG),其默认DAPT时程是12个月;出血高危患者应考虑治疗6个月;良好耐受DAPT且无出血并发症者考虑延长治疗至12个月以上。


指南强调,植入裸金属支架不可再作为短期DAPT的依据,DAPT的时程应该基于患者的缺血 vs 出血风险评估结果,而不是支架类型。无论患者植入了哪种金属支架,稳定性冠心病患者PCI后的DAPT时程都应是1至6个月,具体时长视出血风险而定;缺血风险高于出血风险的患者可进行较长时间的治疗。


尚无充分证据支持冠心病患者在CABG后接受DAPT治疗。


在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2-3倍。医生应重新评估患者的口服抗凝适应证,且在明确适应证(例如房颤、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞)之后继续抗凝。三联抗栓(DAPT加口服抗凝)应限制在6个月以内,或是根据风险评估在患者出院时取消三联治疗。


对PCI后的稳定性冠心病患者、需要抗凝的患者以及禁用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者,指南推荐默认的P2Y12抑制剂是氯吡格雷;推荐替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者,除非患者有禁忌证;启动P2Y12抑制剂的时机取决于具体的药物和具体的疾病(稳定性冠心病或ACS)。


对于男性与女性患者或是有无糖尿病的患者,指南推荐的DAPT类型及时程相同。Valgimigli教授表示,指南提倡个体化的治疗决策,要求治疗选择和时程都尽可能个体化;指南还强调了哪些人群应该及不应该进行长期治疗,并简述了如何使患者获益最大化。


本次更新的独特之处在于指南工作组给出了伴随的临床病例相关文件,指导医生如何在真实临床实践中应用指南推荐。


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>>>2017年欧洲心脏病学会年会(ESC2017)


 

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