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2017ESC指南更新:STEMI指南要点

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2017年8月26日,欧洲心脏病学会(ESC)《ST段抬高型急性心梗(STEMI)管理指南》发表于《EHJ》杂志,并同时发表在了ESC官网。该文件根据新证据对2012年版指南进行了补充,同时对以往的部分推荐进行了修订。


指南首次明确定义了何时开始计时PCI前的90分钟,推荐通过心电图诊断STEMI时开始计时。来自指南工作组的瑞典专家Stefan James表示,以往我们对何时开始计时没有明确的概念,是从患者出现第一次症状开始?从患者呼叫急救服务开始?从救护车到达现场开始?还是从患者到达医院开始?我们无法判定患者是否发生了STEMI,直到心电图检查证实这一诊断。这是个合理的起始点,医生必须在此后的90分钟内为患者开通血管。


指南剔除了“门球时间”这一模糊的术语,并将首次医疗接触(FMC)定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。来自西班牙的指南工作组专家Borja Ibanez表示,门球时间不再是一个实用的术语了。以往我们经常在院内起始治疗,但是现在医护人员在救护车中即可启动治疗,所以“门”的含义可能会视不同情况而定。


图1 新版指南与2012版指南的区别(左)及部分新推荐(右)


2012版指南推荐,在接受溶栓治疗的病例中,从诊断STEMI到治疗的最大延迟时间为30分钟,2017年指南将这一最大延迟改为10分钟。


2012年指南不推荐完全血运重建,只对梗死相关动脉进行治疗;而本次指南推荐考虑完全血运重建,直接或在出院前择期对非梗死相关动脉进行干预。


基于入选15000余例受试者的两项大型试验,指南不再推荐血栓抽吸;也不再推荐推迟介入(疏通动脉48小时后植入支架)。在PCI方面,指南对药物涂层支架的推荐力度大于裸金属支架,对桡动脉入路的推荐力度大于股动脉入路。


药物治疗方面,指南作者们认为部分患者的双抗治疗时程可以超过12个月;指南对比伐卢定的推荐等级由I变为了IIa,对依诺肝素的推荐等级由IIb变为IIa;2012年指南未提及坎格瑞洛,但本次指南推荐该药可作为部分患者的治疗选择。另一个新的推荐是,若高胆固醇患者经最大剂量他汀治疗后仍不达标,可加用其他降脂药物。


新指南降低了氧疗的临界值,由原来的动脉血氧饱和度95%给予氧疗变为了90%启动治疗。新指南还推荐,当患者出现缺血症状时,左或右束支阻滞同样满足启动紧急血管造影的标准。


指南还通过一个章节介绍了非阻塞性冠脉疾病(MINOCA),这种患者占STEMI患者的14%,需要额外的诊断检查和不同于典型STEMI患者的个体化治疗。


James教授表示,本次指南包含了大量的诊疗流程图和简洁的推荐,来帮助临床医生快速诊断和治疗STEMI患者。Ibanez教授则表示,今明两年他们会与其他ESC指南工作组合作编写指南,尤其是对双抗治疗与心肌梗死统一定义方面的推荐。


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>>>2017年欧洲心脏病学会年会(ESC2017)

 

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