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2017ESC指南更新:瓣膜性心脏病管理指南要点

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8月26号,欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科学会(EACTS)联合颁布了《ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》。


自2012年指南颁布之后,学界涌现了大量新证据,尤其是在瓣膜性心脏病的导管介入治疗方面。来自德国的ESC主席Helmut Baumgartner表示,目前有5项随机临床试验比较了外科主动脉瓣置换(SAVR)与经导管主动脉瓣植入(TAVI)在主动脉狭窄中的疗效,此外还有大规模的注册数据;无症状患者预后风险因素及抗栓治疗也有了更新的证据,所以指南迫切需要更新。


鉴于经导管瓣膜治疗在中危人群中的获益,指南放宽了经导管瓣膜治疗的适应证。


在SAVR或TAVI治疗无症状主动脉狭窄方面,指南强调决策应由心脏团队(包括外科医生与心脏病医生)制定。开展两种手术的中心都应该有心外科医生与心脏病医生合作部门。


一般来说,外科手术高危患者应接受TAVI治疗,低危患者(尤其是年轻患者)接受SAVR治疗。但是Baumgartner教授称,对治疗方式的选择不应简单的基于患者风险或年龄,心脏团队必须权衡两种手术的获益及风险,尤其是对中危人群。讨论内容应包括患者年龄、合并症、解剖特征以及该中心外科治疗和导管介入的预后。


Baumgartner教授还表示,上述证据的受试者平均年龄为80岁,所以结论不可用于70至75岁的患者。年轻患者多发二尖瓣反流,其TAVI结局更差,目前也没有关于TAVI瓣膜持久性的长期数据。跟外科治疗相比,TAVI多与瓣周漏或起搏器植入需求有关,预期寿命较长的年轻患者需要格外注意这一点。


对于无症状瓣膜病患者,研究显示早期外科治疗能够改善其预后,但何时干预仍不清楚。比如研究发现肺高压是不良预后因子,然后它就成为了无症状主动脉狭窄患者选择外科治疗的标准之一。


抗栓治疗方面,现在有充分数据支持新型口服抗凝药物(NOAC)作为房颤合并主动脉瓣膜病或二尖瓣反流患者的抗凝选择,但是NOAC依然禁用于植入机械瓣及二尖瓣狭窄患者。


指南认为,对结构性心脏病的治疗必须由心脏病医生与心外科医生合作完成。


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