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2张图,教你识别真正的二度II型房室传导阻滞

作者:何金山(北京大学人民医院)

本文为作者授权 发布,未经授权请勿转载。


话不多说,先上图(图1),诸位看看下图是诊断二度I型房室传导阻滞,还是二度II型房室传导阻滞呢?


图1 来自一位患者的常规Holter记录,可见间断不能下传的P波,为二度房室传导阻滞


二度房室传导阻滞是房室传导阻滞中给我们带来困惑最多的。一度所有P波都能下传,三度所有P波都不能下传,各自特点鲜明,唯有二度,有时下传、有时不下传,还区分I型和II型,着实让人头疼。二度II型房室传导阻滞,常提示阻滞部位在希氏束以下,进展为完全性房室传导阻滞风险大,因而临床上格外重视,看到它就需要拉响警报。但是,时常会出现假警报,比如图1,应该不少人诊断了二度II型房室传导阻滞吧?


那该如何识别真正的二度II型房室传导阻滞呢?先看定义:二度II型房室传导阻滞指突然出现单个P波不能下传,阻滞前后的PR间期均固定,窦率或PP间期无改变,至少有两个连续下传的P波,来观察PR间期的变化。其重点在于,二度II型房室传导阻滞表现为全或无的特点,只能有下传或者不下传两个选项,PR间期在阻滞前后必须是固定的,阻滞前均一固定,阻滞后必须也是,同时,窦率需要是固定的,不能在阻滞发生前出现窦率变慢。


把上述特点通过梯形图形象地表示一下(图2)。


二度II型房室传导阻滞对应图2b,所有看到的PR间期都是一个固定的数值,不管在阻滞前还是后,都是固定不变的;同时窦率未变,没有出现心率减慢。因心率减慢提示迷走神经张力增高,可导致房室结传导障碍,更支持二度I型而不是二度II型房室传导阻滞。


图2 二度I型和II型房室传导阻滞的梯形图


再来看看图2a,开始PR间期表现为典型的PR间期延长,后面PR间期固定,未再出现延长,但阻滞后的PR间期明显缩短,和图1对比一下,是不是很类似。很多人看到了阻滞前数个PR间期都是固定的,没有在观察阻滞后的PR间期是否在变化,便做出了二度II型房室传导阻滞的诊断,是常见的错误之一。


接着再看图1,阻滞前PP间期均发生了延长,提示不除外迷走神经张力增高,导致了房室结传导障碍而出现房室传导阻滞,更加支持二度I型房室传导阻滞。由此可见诊断二度II型房室传导阻滞时要求窦性心率稳定的重要性。


二度II型房室传导阻滞的阻滞部位常在希氏束以下,而二度I型房室传导阻滞多在房室结,房室结受到自主神经的影响,而希氏束及以下不受自主神经的影响。所以当伴随迷走神经增强出现了房室传导阻滞,提示阻滞部位在房室结,二度I型可能性更大。当窦性心率增快时,常提示交感神经兴奋,此时房室结传导改善,二度I型房室传导阻滞可减轻,而二度II型房室传导阻滞承担更多的工作负荷,出现房室传导阻滞加重。


为什么要求二度II型房室传导阻滞的诊断如此吹毛求疵呢?因为对于明确诊断的二度II型房室传导阻滞,无论宽QRS波还是窄QRS波,无论有无症状,都具有起搏器植入指证。因而,对于二度II型房室传导阻滞的诊断需要准确且慎重,不能漏诊,也不要误诊,比如图1的患者,是否可能因此植入起搏器呢?是不是细思恐极?



二度II型房室传导阻滞,固定的PR间期不但要看阻滞前,也要看阻滞后;除了PR间期固定,也要PP间期固定。如果还是记不清,想一想可能误诊的图1,以及形象的图2!


参考文献

1. Barold SS, Hayes DL. Second-degree atrioventricular block: a reappraisal. Mayo Clin Proc. 2001 Jan;76(1):44-57.

2. Epstein AE, DiMarco JP, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 May 27;51(21):e1-62.

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