病例分析：阿米替林用药过量后的心电图表现与处理方法

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49岁女性有抑郁、躁郁及慢性背痛史，因服用未知剂量的阿米替林后昏迷被送至急诊。患者到达医院时处于昏迷状态，15点格拉斯哥昏迷评分3分。血压为65/22 mmHg，心率为121次/分，呼吸速率为14次/分，室内血氧饱和度为88%；其余初始体格检查结果正常。医生直接对患者进行了插管，并予以了机械通气支持，注射了生理盐水（1L）和碳酸氢钠（50 mmol）；同时为患者注射了去甲肾上腺素，未进行洗胃。

初始实验室检查提示患者血钾2.9 mmol/L（参考范围3.5-5.0），血镁1.6 mmol/L （1.7–2.6），医生为患者注射了60 mmol氯化钾和2 g硫酸镁进行校正。此外，医生还测定了患者的血清阿米替林水平。

动脉血气分析提示：

pH 7.15 （正常范围 7.35–7.45）

二氧化碳分压 66 mm Hg（34–46）

动脉氧分压 229 mm Hg（85–95）

碳酸氢盐 22 mmol/L（22–26）

图1 12导联心电图

12导联心电图提示有规律的宽波心动过速，心室率为157次/分，QRS时程为198 ms，校正QT间隔为505 ms，QRS电轴正向偏转179°。注意I与aVL导联中的负向QRS波，且aVR导联中的R波振幅大于3 mm，这是这是阿米替林用药过量的典型特征。

图2 注射100 mmol碳酸氢钠后1分钟时心电图

注射100 mmol碳酸氢钠后1分钟时心电图提示窦性心动过速伴心室率113次/分，QRS时程116 ms，校正QT间隔478 ms，且QRS电轴正向偏转112°。注意此时QRS波群明显变窄且aVR导联中R波振幅降至3 mm以下。

此时患者依然处于低血压状态，心电图提示规律的宽波心动过速。医生再次为患者注射了1L的生理盐水和100 mmol碳酸氢钠，其后1分钟内宽波心动过速转化为窄波心动过速（图2）。此时，医生开始为患者注射150 mmol碳酸氢钠（溶于5%右旋糖溶液），并利用连续心电图监测QRS时程，同时利用动脉血气分析使患者体内pH值维持在7.45至7.55之间。

转移至ICU

然后患者被转移至ICU，并在那里观察治疗了2周。在ICU期间，患者曾再次出现宽波心动过速，注射100 mmol碳酸氢钠后再次消失。尿液毒理学筛查为阴性，血清阿米替林测量值为594 ng/mL（参考范围100–250 ng/mL）。20小时后，患者停止输注去甲肾上腺素，4天后停止给予碳酸氢钠，10天后停止机械通气。在ICU治疗期间，患者还曾在第3天时发生癫痫，并发生了吸入性肺炎。

患者从ICU转出之后进入了普通病房，治疗1周后转入康复中心。该例患者患有抑郁症，并且曾试图自杀。近期面临较大的社会心理压力，这可能促使她第二次试图自杀。患者出院后并未报告神经病学或心血管病后遗症。

阿米替林过量

阿米替林用药过量引起的死亡病例相对较多，每100万处方中就有34例死亡。该药可引起心脏快速钠通道阻滞，导致心脏传导失调（例如宽波心动过速），最终使患者死于低血压或室性心律失常。阿米替林用药过量的其他表现包括癫痫、镇静和抗胆碱能毒性，这通常与γ-氨基丁酸受体、组胺受体及α受体阻滞有关。

阿米替林用药过量患者最常见的心电图表现是窦性心动过速。QRS时程＞100 ms，向右或向极右的电轴偏转，伴I与aVL导联中的负向QRS波，以及aVR导联中R波振幅＞3 mm，这些表现都提示患者需要注射碳酸氢钠，尤其是对血流动力学不稳定的患者。碳酸氢钠能升高患者血清中的钠浓度，克服钠通道阻滞，还可使血清趋向弱碱性，使阿米替林呈现电中性形式，减少阿米替林与受体的结合，使其更多的与α-1-酸性糖蛋白结合，降低游离药物的比例，减轻其毒性。

当阿米替林用药过量患者的宽波心动过速与低血压对碳酸氢钠治疗无反应时，可应用利多卡因、硫酸镁、直流电复律和脂肪乳复苏对其进行治疗。此类患者禁用IA、IC与III类抗心律失常药物进行治疗，因为它们会阻滞钠通道，使传导问题进一步恶化。

编译自：Electrocardiographic changes in amitriptyline overdose. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2015 July;82(7):396-398

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