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血液透析肌肉痉挛的特点和治疗

肌肉痉挛是血液透析患者的常见并发症之一,在血液透析治疗过程中及透析间期均可发生,发病率可高达33%-86%。血液透析治疗时发生的肌肉痉挛降低了患者对透析治疗的耐受性,常导致患者提前终止透析治疗,是患者无法完成充分透析的重要原因之一。本文就血液透析相关性肌肉痉挛的临床特点和防治措施予以概述。


血液透析相关性肌肉痉挛的临床特点


血液透析患者出现肌肉痉挛的高危因素包括高龄、情绪焦虑、透析间期体质量增加过多、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)未达到控制目标、透析时超滤率过高等。血液透析过程中出现的肌肉痉挛常于接近透析治疗结束时发作,低血压是最常见的预警症状。痉挛部位以双下肢肌肉最为高发,手部、上肢和腹部肌肉亦可受累。痉挛发作可持续数秒钟至数分钟不等,部分患者可自行缓解,部分患者则需要通过物理治疗、药物治疗甚至停止血液透析方可恢复。透析间期出现的肌肉痉挛常于夜间发作,严重影响患者睡眠质量,其机制可能与睡眠时常见痉挛部位处于易激惹体位有关。


血液透析相关性肌肉痉挛的防治措施


血液透析相关性肌肉痉挛的防治目标包括两方面:一是预防肌肉痉挛发作及减少发作频率,二是肌肉痉挛发作时尽快缓解痉挛状态。


血液透析相关性肌肉痉挛的预防 


◆ 减少透析间期体质量增长


血液透析时大量超滤是诱发肌肉痉挛的重要因素,而透析间期过多的体质量增长则意味着透析时为了达到预期的干体质量而导致超滤率过高。减小透析间期体质量增长能够减少单次超滤量,从而有效降低肌肉痉挛的发作频率。定期评估并修正患者干体质量数值有助于设定更为合理的超滤方案,从而减少肌肉痉挛的发作。 


◆ 制定个体化透析方案


超滤率过高、电解质紊乱、尿毒毒素蓄积等是肌肉痉挛的重要发病因素,因此,制定更加合理的个体化透析方案以减少上述因素的不利影响有助于减少肌肉痉挛的发作频率。可调钠及其他自适应透析系统能够根据患者的实时血钠水平、血容量等因素调整超滤方案,从而减少透析中低血压、肌肉痉挛等并发症的发生。适当提高透析液钠浓度并根据患者透析前血钠水平设定透析液钠浓度能够有效降低肌肉痉挛的发生率,但应充分评估高钠透析液带来的透析间期体质量增加等副作用。适当提高透析液镁离子浓度亦有助于改善肌肉痉挛的发作频率。采用高通量透析和血液透析滤过模式能够更有效地清除瘦素等中分子毒素,从而降低肌肉痉挛的发生率。


◆ 药物肉碱(左卡尼汀)


肉碱缺乏是维持性血液透析患者肌肉痉挛的致病因素之一。研究显示,补充左卡尼汀的血液透析患者血清肉碱水平明显高于未补充组,且前者肌肉痉挛、低血压、乏力等并发症的发生率与未补充组有显著的统计学差异。


维生素:维生素E被很多研宄者认为能够减少血液透析相关性肌肉痉挛的发作频率。联合使用维生素E和左卡尼汀的疗效优于维生素E或左卡尼汀单药治疗,并建议维持性血液透析患者常规补充维生素E和左卡尼汀。


肌酸:肌酸能够向肌肉组织中的二磷酸腺苷 (ADP)提供 1 个磷酸基团从而使其转化为三憐腺苷钠(ATP)供能。研宄显示,每次血液透析治疗前补充12 mg 一水肌酸能够有效降低肌肉痉挛的发生率BM。但此结 果尚需进一步研究和证实。


加巴喷丁:加巴喷丁是1种人工合成的γ-氨基丁酸类似物,常用于抗癫痫、缓解神经痛等。研宄结果提示,每次透析前给予300 mg的加巴喷丁能够有效降低肌肉痉挛的发作频率和强度,并且与患者的年龄、性别及终末期肾脏病的基础病因无关。但加巴喷丁用于缓解血液透析并发症的机制、有效性和安全性等仍待进一步研宄。


生物素(biotin): 生物素又称维生素H,属于B 族维生素家族。生物素参与三羧酸循环中丙酮酸的羧化过程,生物素缺乏或功能障碍可能导致细胞供能途径受损,引起肌肉痉挛等并发症。有研究者发现由于肾脏清除能力减弱,血液透析患者的血清生物素水平髙于健康对照者,但透析患者中无生物活性的生物素代谢产物亦大量蓄积,且这种蓄积作用 在发作肌肉痉挛者中更为明显。这些无生物活性的生物素代谢产物对生物素的生理功能有较强的抑制作用,因此外源性补充生物素仍能够改善肌肉痉挛的发作。


奎宁: 奎宁能够降低运动神经元的兴奋性、延长肌肉不应期,故曾被用于治疗透析相关的肌肉痉挛。但由于其有较髙的诱发血栓性血小板减少性紫 癜、溶血尿毒综合征、延长QT间期等风险,美国食品和药品监督管理局(fo FDA) 已不推荐其用于透析相关性肌肉痉挛的治疗。


◆ 其他疗法


透析过程中进行腿部按摩能够降低肌肉痉挛的发生率;透析过程中对股四头肌行电刺激治疗可以改善肌肉痉挛、肌痛、麻木等并发症。其他物理方法等防治措施尚待进一步研究观察。


血液透析相关性肌肉痉挛发作时的治疗


尽管使用了多种预防措施,但血液透析相关性肌肉痉挛的发生仍不可能完全避免。当透析过程中出现与低血压相伴随的肌肉痉挛时,通过降低超滤率、改变透析液电解质浓度直至停止血液透析治疗 等方法纠正低血压有助于肌肉痉挛的缓解。静脉推注一定容积的高渗氯化钠溶液和高渗葡萄糖溶液都 有助于终止肌肉痉挛发作。1项临床研宄对比了肌 肉痉挛时静脉推注生理盐水、3%的高渗盐水、5%的葡 萄糖溶液和20%的葡萄糖溶液的疗效,发现相同体 积时高浓度的葡萄糖溶液更有助于快速缓解肌肉痉 挛发作Ba。亦有研宄显示50%的葡萄糖溶液和23.5% 的高渗盐水对缓解肌肉痉挛发作效果相近。因此,在临床实践中应结合患者体质量增加、高血压、高血 糖和电解质等情况选择更为合适的方案。甘露醇亦 被证明对缓解肌肉痉挛有效,但考虑到其在细胞外 间隙的蓄积作用,实际临床应用受到一定限制。


总结


肌肉痉挛是维持性血液透析患者的常见并发症,严重影响患者的透析质量和生活质量。血液透析相关性肌肉痉挛的发病机制尚未明确,可能与高超滤量、电解质紊乱、生理活性物质缺乏及尿毒毒素蓄积等相关。血液透析相关性肌肉痉挛的预防包括充分的患者教育、制定个体化透析方案、药物治疗及物理治疗等,但应注意评估药物疗效及其潜在的副作用。静脉推注高渗盐水或高渗葡萄糖溶液是迅速缓解透析时肌肉痉挛的有效方案,并应根据患者基础疾病情况选择合适的药物。进一步的研究方向包括对血液透析相关性肌肉痉挛病理生理机制的探索,寻找更有效的预防和治疗方案,同时应注意评估不同治疗方案的获益与风险比。


来源:血液透析相关性肌肉痉挛的发生机制及防治措施.中国血液净化.2017;(7)

 

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