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柳叶刀:胸膜炎性胸痛,原因为何?

编译整理,未经授权,请勿转载。


这是一篇发表于《柳叶刀呼吸杂志》上的病例解读,层层剖析,步步解读。


女,44岁,因一周出现与2~10公里的运动耐受降低相关的呼吸困难增加而就诊。主诉左侧胸膜炎性胸痛,无放射性。咳嗽两天,咳白痰。


近期有短途返程航班到欧洲,无其他近期旅行史。

她的家庭医生怀疑是下呼吸道感染,而处方了一个疗程的口服抗菌药(阿莫西林-克拉维酸钾)。


既往医疗史


6年前发生脑血管意外,左侧肢体无力。脑血管意外(CVA)后进行动脉内膜剥脱术。有高血压。高胆固醇。哮喘。有高胱胺酸尿症。


家庭史



药物史


无已知药物过敏史。倍氯米松200mcg吸入TTBD;沙丁胺醇 100mcg 吸入 PRN;氨氯地平 5mg OD;氯吡格雷 75mg OD;雷米普利 2.5mg OD。


社会史


已婚;无业;无吸烟史。

一般检查:静息时无不适,双眼睑黄斑瘤,可见右颈部颈动脉内膜切除术后伤疤。

体温37.1℃;心率100次/分,规律;血压180/90mmHg,平卧;呼吸18次/分;呼吸室内空气时,SpO2 94%,未吸氧。


系统检查


心血管系统:心音正常;颈静脉无怒张;无外周水肿及静脉血栓征象。呼吸系统:胸廓对等扩张;反响性叩诊音;呼吸音正常;左肺底啰音。腹部及乳房检查无异常。


初步检查



心电图检查



窦性心动过速,心率100次/分。无其它异常。


胸片



问题讨论


1. 基于现有检查及问诊结果,目前最可能的两个诊断为?


A.社区获得性肺炎(CAP)

B.哮喘发作

C.肺孢子菌肺炎

D.气胸

E.肺栓塞

F.肺水肿


解析:最可能的两个诊断分别是CAP与肺栓塞。患者胸片显示左基底不透明,患者有呼吸急促加重,胸膜炎性胸痛,最符合这些诊断。肺泡-动脉氧梯度增加可以符合鉴别诊断中的任何一项。白细胞数量增加,CRP和胸片符合肺炎的诊断。患者胸片也符合肺栓塞诊断。D-二聚体阳性符合肺栓塞诊断,但D-二聚体升高也可见于很多感染和炎症过程。虽然患者有哮喘史,但目前没有支气管痉挛的证据。胸片无肺水肿典型表现,同时没有支持此诊断的其他临床证据。胸片未发现气胸。无免疫功能减弱病史或症状提示有肺孢子虫性肺炎感染风险。


答案:AE


2. 患者已接受口服抗生素治疗及低分子肝素治疗,下一步的首选检查是?


A.CTPA肺动脉造影

B.痰液镜检,痰培养,药敏试验

C.经胸超声心动图

D.肺通气灌注扫描(V/Q 扫描)


解析:主要的鉴别诊断是肺炎与肺栓塞,肺动脉造影可以同时检查这两种诊断。ACR美国放射学会指出CTA是对于怀疑肺栓塞患者的首选影像检查。V/Q扫描可帮助诊断肺栓塞,但是该检查对诊断肺炎没有帮助。超声心动图可以提供对肺栓塞的诊断依据(例如,右侧肺动脉高压,三尖瓣反流,右心房扩大),并提供肺栓塞与其它疾病(如心包积液)的鉴别诊断。痰液检查对于社区获得性肺炎的诊断价值很低,对于肺栓塞的诊断也没有意义。


答案:A


患者CTPA结果显示双侧肺动脉栓塞(箭头处),左肺动脉远端几乎全部堵塞。肺血管树双侧肺叶及肺段分支可见充盈缺损。



3. 下面哪项是肺栓塞溶栓治疗的明确适应证?


A.右心室压力增大

B.血流动力学改变

C.CTPA显示较大的血液凝块

D.继发于肺栓塞的院外心脏骤停

E.预防肺动脉高压


解析:NICE/ESC/ACCP指南指出溶栓指征仅为:血流动力学改变或心源性休克(如血压<80/40mmHG或心率>130bpm)。


但仍有一些研究对溶栓治疗在有高风险因素的患者中使用存在争议:

▲  在非大面积肺栓塞伴有明确右心室高压(超声心动显示右心压力升高,肌钙蛋白/脑钠肽BNP升高)是否应该接受溶栓治疗?

▲  研究显示,接受溶栓治疗的患者与接受单一肝素治疗的患者差异显著。


虽然没有大量数据支持,但仍有一些理论支持溶栓治疗对于肺栓塞治疗的优势:

▲  慢性血栓栓塞疾病对肺血管产生严重损失,并可能引起肺源性高血压。

▲  慢性血栓栓塞疾病是造成心脏骤停的主要原因。(对非选择性院外心脏骤停进行溶栓治疗的大量随机对照试验显示,早期溶栓治疗对存活率影响不大;心肺复苏指南仍建议视情况考虑溶栓治疗)


答案:B


本例患者未接受溶栓治疗。


4. 患者有高胱氨酸尿症,现在同时有动脉及静脉栓塞疾病(脑血管意外史)。以下哪些情况也与增加动静脉栓塞疾病风险有关?


A.抗磷脂综合征

B.抗凝血酶缺乏

C.贝切特综合征

D.V凝血因子突变

E.肾病综合征


解析:以下情况与静脉栓塞疾病风险增加有关:① 抗凝血酶缺乏;② 第五凝血因子突变;③ 肾病综合征;④ 阵发性夜间性血红蛋白尿;⑤ 真性红细胞增多症;⑥ 蛋白C缺乏症;⑦ 凝血酶原G20201A。第五凝血因子突变是最常见的遗传性易栓症,约5%的人可发生。在不明原因的静脉血栓栓塞患者后续诊断治疗中,癌症诊断率增加,因此,对这些患者调查潜在的恶性肿瘤是合适的。


答案:AC


5. 除了促凝血作用以外,以下还有哪些是高胱氨酸尿的特征?


A.主动脉窄缩

B.马蹄肾

C.马凡综合征

D.IQ降低

E.晶状体向上脱位


解析:高胱氨酸尿症患者还可能出现晶状体向下脱位(可能出现在马凡综合征患者中)以及动脉及静脉的血栓。高胱氨酸尿症是蛋氨酸的先天性代谢缺陷。最常见的原因是胱硫醚β-合酶的常染色体隐性遗传。高胱氨酸尿症会导致结缔组织、肌肉、心血管系统和中枢神经系统的一系列异常。补充维生素B6及叶酸,防止蛋氨酸摄入是常见的推荐疗法,但无特异性治疗。


答案:CD


总结


在诊断PE后,该患者就开始华法林抗凝治疗,持续给予低分子肝素,直到INR维持在2~3。由于潜在的促凝血状态,决定对患者进行抗凝治疗以保证生存。


要点


▲ 临床中,鉴别肺炎与肺栓塞是常见的诊断难题。

▲ 患者通常要求明确诊断的过程中同时包含基础治疗。

▲ 在此病例中,详细的病史和临床检查揭示了患者血栓栓塞的潜在原因。


编译来源:Michael Marks MRCP,et al.pluritic chest pain.The Lancet[J].

 

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