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胸部典型征象丨方形征(刀切征)

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X线表现


病变好发于背侧肺段(如上叶后段、下叶背段及后、外基底段)及肺野外围。病变多为楔形、球形或方形,以胸膜为基底,尖端指向肺门,病变两侧缘平直,邻近胸膜明显增厚。病灶密度中等或偏低,部分密度不均匀,可有不规则透亮影及支气管充气征。早期病灶周边 肺野内可见小片状浸润影(非胸膜侧),吸收期可见纤维条索影。经抗炎治疗后,病灶可在短期内吸收。见图1。


图1 球形肺炎的胸部平片表现


CT表现


病灶底紧贴胸膜, 双侧或一侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘, 此征象是炎性渗出物沿肺泡

kohn 孔及lambert 管的侧支通气结构蔓延时遇肺间隔阻碍而形成的,为球形肺炎的特征性改变。病变中心密度较高,周围可见斑片状淡薄 模糊阴影。病灶邻近胸膜反应显著,包括叶间胸膜明显增厚;无明显胸膜腔积液;局部充血征象明显,可见周围血管纹理增多、增粗、扭曲,但无僵直和受牵拉表现。支气管壁可见明 显增厚,但管腔无明显狭窄。经过有效的抗炎治疗后,病灶明显缩小。见图2。


图2 球形肺炎的胸部CT表现


球形肺炎的病理机制


球形肺炎是由细菌或病毒引起的急性炎症,以细菌感染居多,因此将可吸收的肺内炎性 结节或肿块据其影像学特点而称之为球形肺炎。球形肺炎的病理机制目前尚不完全清楚。多数文献报道认为:① 炎性渗出物沿肺泡间孔(Cohn孔)向四周肺组织以离心性扩散,使得 实变肺组织和正常肺组织之间形成较为清楚的边界;② 也有人认为,球形肺炎可能是大叶性肺炎在肺炎治疗和吸收过程中的表现,即由于抗生素使用、自身免疫力使局部炎性病变局限,抑或炎性病变从病灶边缘开始吸收,使病灶局限呈球形或方形。也就是说球形肺炎不一定原发病灶均呈球形,可能是炎性病变在机体自身抵抗力、抗生素的广泛应用等多种因素影 响下使得炎性病灶局限而形成的特征影像学表现。


临床意义


球形肺炎(spherical pneumonia)是一个以X线胸片的形态表现特点而命名的肺炎。其在临床症状及体征上具有一般肺炎的特点,常见病原体多为链球菌性肺炎,其他还包括肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。且有急性炎症的临床表现,如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、白 细胞升高、血沉增快等。常见到的肺炎为大片状阴影,密度均匀,边缘模糊不清,容易诊 断。临床上仅〈1%肺炎表现为球形肺炎,其在X线上多表现为近胸膜下的孤立球形、楔形 或方形影,常与周围型肺癌、结核瘤混淆,故易误诊,尤其当患者发病年龄偏大、炎性中毒 症状不典型、又有痰中带血时,极易和周围型肺癌混淆。还可参考其他影像学表现:① 球形肺炎为急性渗出性炎症,少有纵隔和肺门淋巴结肿大;而周围型肺癌往往会有转移性淋巴结 肿大;② 球形肺炎病灶边缘大多模糊,可伴有较多均匀分布的长且柔软毛刺;周围型肺癌常 因肿瘤浸润性生长,癌组织不同形式的向周围浸润及间质反应形成的不均匀分布细短毛刺;③ 球形肺炎病灶邻近胸膜反应显著,包括叶间胸膜明显增厚;④ 球形肺炎病灶由于炎症充血,靠肺门侧常可见多条增粗扭曲血管,但无僵直及牵拉,⑤ 球形肺炎病变所属段及亚段支气管均匀性增厚,无明显狭窄。


另外,球形肺炎的治疗与普通肺炎的治疗原则相似,抗生素需覆盖常见的病原体。球形肺炎虽影像学大体表现类似于周围型肺癌,但经抗炎治疗后2〜4周病灶常常明显吸收,可作为排除肺癌而支持肺炎诊断的征象。需要注意不少病例有延迟吸收现象。


鉴别诊断


球形肺炎应与以下疾病仔细鉴别:

 

① 结核球:有肺结核病史,常无明显症状,好发于上叶尖后段和下叶背段。表现为圆形或椭圆形病灶,单发多见,直径多 <5cm,边缘光滑整齐,偶有分叶,密度较高且均匀,常可见点状、片状、分层状钙化,周围有卫星灶及纤维化,层状、弧形或同心圆状钙化为其特征性表现。增强扫描呈周围强化,包膜样强化或无强化,邻近肺野有卫星灶或纤维条索及肺纹理聚集等慢性纤维改变。长时间随访观察,球形阴影的大小无明显改变。抗结核治疗有效。


② 周围型肺癌:形态,球形肺炎虽然大体上呈球形,但多数为方形或三角形,其中,贴近胸膜的方形病灶有特征性;肺癌形态呈较规整的球形,不见方形征。边缘:球形肺炎边缘毛糙可见长毛刺和锯齿样改变,周围模糊,有时可见低密度影(晕征),反映病变为急性渗出性改变;肺癌毛刺短,边缘不模糊,有分叶,少见低密度影。抗炎治疗后病灶和胸水不吸收,动态观察胸水常增多。周围型肺癌可有血管集束征,集束的血管常有僵直牵拉感。此外,结合临床有无急性上呼吸道感染症状可予以鉴别。但某些球形肺炎边缘有分叶、毛刺,甚至临床表现不典型,而误诊为肺癌。周围型肺癌可有肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大,球形肺炎无肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大的表现。


③ 肺炎性假瘤:单发,椭圆形或团块状,可有轻度分叶,密度较高,均匀或不均匀,CT 示病灶呈明确的软组织块影,可有小空洞,呈蜂窝状,其 CT 值为气体密度,边缘多较清晰,具有轻度分叶改变,部分可见尖幕状突起,称“桃尖征”,为炎性假瘤所特有。(指肿块某一边缘尖角状突起,形似桃尖,认为是假瘤包膜的粘连牵拉,由崔允峰等首先提出)。平片示病灶周围有纤维索条影,CT 示病灶附近局限性增厚,形成幕状、线样粘连带,无胸膜凹陷显示。随访病灶无明显变化,或体积略缩小,边缘清晰。


CT 上发现这些有一定特征的球形肺炎征象再结合临床资料,首先应考虑此病,即使临床资料不支持,也应积极抗炎治疗 2 周后复查,复查时间充分,这样既可保证球形肺炎已尽可能的完全吸收,也可及时发现不典型肺癌。结核球多发生于年轻人,有结核中毒症状;肺炎性假瘤起病隐匿,这些均与球形肺炎不同。掌握这些临床特点,再结合 X 线表现,综合分析并及时给予治疗观察,多能作出正确的判断。


1. 白芳. 球形肺炎15例CT诊断价值探讨.基层医学论坛[J].2012.16(11)

2. 李羲,张劭夫.胸部X线征:影像表现与临床意义[M].工业出版社.2012

 

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