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NEJM丨急性呼吸窘迫综合征:从定义到治疗预防

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50年前,Ashbaugh及其同事对12例感染或创伤后出现呼吸急促、难治性低氧血症以及胸片显示弥漫性阴影的患者进行了阐述。在7例死亡患者中,发现6例患者的肺泡腔内被覆明显的透明膜,在此之前,肺泡腔内透明膜被认为是新生儿呼吸窘迫综合征的特异体征。因此,Ashbaugh提出了成人(后来改为急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)术语。


定义


随时间的推移,ARDS的4项主要定义几经演变,均保留了Ashbaugh及其同事最初描述的主要特征。由于临床实践中不会对肺通透性、水肿和炎症进行常规测量,而且尚无可用的经验证的诊断性生物标志物,因此,ARDS定义以临床特征和胸部影像学作为替代指标。2012年提出的柏林定义打破了传统,基于低氧血症程度(以最小呼气末正压[PEEP]评估)建立了危险分层(表1)。该定义明确了胸片标准,允许使用CT检测肺部阴影(通常存在异质性)(图1)。此外,该定义确认如果患者发生ARDS,通常是在临床上识别已知危险因素后7天内发病,最常见的危险因素是肺炎或脓毒症。如果ARDS发病缓慢或没有可识别的危险因素,则提示应考虑所谓的与ARDS表现相似的疾病(ARDS minics),这指的是可能需要特定治疗的高数量的疾病或综合征。


表1 ARDS 的柏林定义


弥漫性肺泡损伤多可视为ARDS患者的常见组织学发现,在某种程度上可能反映了呼吸机相关的肺损伤。


流行病学特征


基于人群,估计ARDS的患病率为10~86/100,000人,其中澳大利亚和美国报告的患病率最高。低收入国家可能低估了ARDS的患病率,在这些国家,胸片检查以及动脉血气的检查有限。


即使在高收入国家,ARDS仍未得到充分识别。最近一项在50个国家的459个ICU进行的观察性研究显示,临床识别率的范围是轻度ARDS的51.3%至重度ARDS的78.5%。


ARDS诊断不足的一种解释可能是,不同医生对于支持诊断的胸片阴影性质解读不同。典型表现是弥漫性融合新阴影及心胸轮廓狭窄(提示非心源性水肿),但影像学检查通常显示为不对称、下肺区阴影,偶见肺叶阴影(图1)。


图1 ARDS患者影像学异质性

A~D 柏林定义中,符合ARDS诊断标准的影像学。图E为ARDS患者常见的异质性CT阴影。F是对应于图E的F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描。


遗传特征和生物标志物


大多数有临床危险因素的患者(例如患有肺炎、脓毒症或遭受创伤),并不会发展成为ARDS,这表明包括遗传易感性在内的其他因素,在该疾病的发病机制中起关键作用。然而,独立因子、合并症和环境暴露的差异使遗传性发现的解释变的复杂。目前,已鉴定出与ARDS的发生或结局相关的40多个候选基因,包括血管紧张素转换酶(ACE)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子(TNF)等。


血浆生物标志物的增加,包括全身炎症(白介素-6和白介素-8)、上皮损伤、内皮损伤的标志物,以及凝血紊乱标志物均与ARDS的不良结局相关。


治疗和预防


ARDS患者治疗的首要任务是识别并治疗基础病因。


ARDS 支持疗法侧重于限制进一步肺损伤,通过联合应用以下两项措施达到这一目的:通过肺保护性通气预防呼吸机相关肺损伤,以及通过保守液体疗法预防肺水肿形成并促进肺水肿吸收。肺保护性通气的最佳方法尚不明确。


被广泛认可的临床实践指南建议,在潮气量和气道压力降低后进行有创机械通气。如果气道平台压超过30 cmH2O,则潮气量应从6 mL/kg预测体重降至最低4mL/kg。


推荐使用至少5 cmH2O的PEEP,因为包含三项随机试验的一项患者水平荟萃分析表明,与对中重度ARDS患者采用较高PEEP策略(平均起始PEEP为16cmH2O )相比,当保持PEEP相对较低时,死亡率降低。调整PEEP的最佳方法尚不明确。


对于中重度ARDS,患者取俯卧位接受通气与死亡率降低相关,目前推荐这种俯卧位通气方法。


与传统通气策略相比,高频振荡通气策略并无优势,甚至可能造成危害,但一项患者水平的荟萃分析表明,当PaO2:FiO2<60 mmHg时,高频振荡策略可能对患者产生获益。


当对重度低氧血症患者尝试使用无创通气时,可能会增加患者的死亡风险,这可能是由于高呼吸驱动和呼吸支持(导致呼吸机相关性肺损伤)的综合作用产生了高潮气量。若患者的ARDS较轻,则高流量鼻导管给氧以及面罩无创通气可作为气管插管以及机械通气的有效替代方案。


药物治疗


遗憾的是,尚未证明ARDS药物治疗能降低近期或远期死亡率。


预防


观察性研究表明,通过一系ICU操作规范能够预防院内ARDS的发生。


结论


目前,我们认识到,像哮喘一样,ARDS是一种存在明显异质性的综合征。更深入的了解ARDS亚型的生物学和遗传基础,应该可以帮助我们找到更有针对性的治疗方法。


来源:B. Taylor Thompson,et al. Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2017; 377:562-572

 

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