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呼吸道标本的采集,您做对了吗?

微生物实验室在医院的进步与发展中起到关键作用,感染的诊治、临床合理用药都需要微生物实验室提供有力支撑,目前最受关注的多重耐药菌防控更是依赖于微生物实验室及时、准确的发现与报告。但现实却不尽如人意,一份标本送检后不一定能得到满意的结果。症结何在?是检验问题还是采集的标本不合格?且听复旦大学附属中山医院高晓东老师为我们剖析送检率高、合格率低的呼吸道标本采集和运送方法。


病例讨论

      

患者男性,咳嗽、咳痰加重1周,痰色稍黄,发热38.5度,查体于右下肺少许湿啰音,胸片示右下肺炎。痰培养结果如下:

      

第一天:草绿色链球菌+++;奈瑟菌++;大肠埃希菌++

      

第二天:草绿色链球菌++;奈瑟菌++;铜绿假单胞菌++

      

第三天:草绿色链球菌++;奈瑟菌++;鲍曼不动杆菌++

      

感染的病原体是什么?是不是很难确诊哪个是真正的致病菌?Why?

     

一份培养结果与多个环节相关,最关键的因素就是标本的正确采集与运送。


微生物检测背景及流程


一、常规项目检验时间:


标本接收(1-2min)——标本接种、涂片(5min)——细菌培养(18-48h)——细菌鉴定、药敏试验(18-24h或48小时)——结果报告(5min)


二、标本采集基本原则:


及时采集微生物标本作病原学检查,在抗菌药物使用前采集标本;

采样时严格执行无菌操作,采样后立即送检;


棉拭子标本宜用运送培养基,混有正常菌群的污染标本,不可置于肉汤培养;


标本容器须灭菌处理,但不得使用消毒剂;


送检标本应注明来源和检验目的。


三、我国痰细菌培养现状:


1. 苛养菌检出率极低。


2. 结果重复性差。


3. 痰标本占比例过多,报告速度慢。


4. 感染菌与污染菌、定植菌不易区分,耐碳青霉烯菌数据不准。


5. 药敏结果与治疗反应存在差距。


四、痰的送检指征有哪些?


1. 发热、咳嗽和咳痰,痰呈脓性、粘稠或血性并伴有胸痛、气急,肺部闻及湿啰音。


2. 影像学提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液,甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等的患者。


3. 门诊患者通常不进行微生物学诊断检测,因为经验性治疗几乎总是成功的。


4. 社区获得性肺炎:推荐对有肺炎症状和体征以及满足入住ICU、空洞性改变、门诊抗菌药物治疗失败、酗酒、严重阻塞性或结构性肺病、胸腔积液等任一条件的患者。


5.医院获得性肺炎:对于所有医院获得性肺炎患者,都需行痰革兰染色和痰培养。


6. 如没有肺炎临床表现的患者出现脓性痰且痰培养得到优势微生物,则可能提示气管支气管炎,而非肺实质感染。


五、国内要求:


2009年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案中,六项单病种质量管理改进评价指标——肺炎,病原学诊断:在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养;住院24小时以内,采集血、痰培养。要求送痰培养同时必须送血培养。


标本采集方法


一、医师或者护士直视下采集标本。病人先漱口去除表面菌群,不建议使用洗必泰漱口(有持久抑菌作用),如果用了洗必泰,不要立刻采集,教育病人深咳,收集从下呼吸道咳出的痰液。但咳痰的实际操作中,很难做到在医护人员直视下,漱口、深咳更是纸上谈兵;临床上约半数咳痰标本不合格(白细胞<10个,上皮细胞>25个;低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个)。


咳痰标本不合格,你退检吗?


1. 应不做或仅在特殊要求时做培养。


2. 如做培养,报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。


3. 痰标本质量评价:中山医院的经验:合格、不理想(建议重送)。


二、要注意不同的采样拭子对标本的检测结果的影响,采样棉签中木棒渗出的树脂和甲醛可能有抑菌作用。


三、雾化导痰,由于结果不准,不建议。


四、其他途径采集的下呼吸道标本。


1. 经支气管镜抽吸法:对于不能咳出或者诱导出足够痰液的患者,可作为获取标本进行分枝杆菌培养的一种方法,常用于采集支气管肺泡灌洗或活检。


2. 经人工气道吸引分泌物:是目前临床较为常用的微生物标本。但由于这些宿主的气管纤毛黏液防御机制受到损害,有学者提出此法的标本应该先做细胞学筛选。


五、培养阳性细菌都需要抗菌药物治疗吗?


1. 不是,培养阳性≠感染,可能为污染(血培养),可能为定植(痰培养)。


2. 任何结果必须结合临床情况进行评价(很重要)。


3. 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更关键(更加重要)。


4. 改善患者全身情况。


标本采集送检频次


一、怀疑普通细菌性肺炎:


1. 每天一次,连续2-3天。如果每天均报告同一种菌,且++或+++,则有临床意义,但实际情况每天大多报告不同菌。


2. 不建议24h内多次采集。


3. 关于是否一定要采集晨起第一口痰的质疑——第一口痰会受胃肠道和口咽部细菌的影响,并存在过早采集无法保证及时送检等问题。所以实际临床操作中只要方便采集,正规口腔处理,及时送检,并非必须晨起第一口痰。


二、怀疑分枝杆菌感染:连续3天收集清晨痰液


三、怀疑军团菌感染或深部真菌:尚无定论


标本采集容器


标本采集容器要求灭菌、有完整的包装。采集前不能用消毒剂冲洗,拭子标本需保湿,可以放入有凝胶的容器中。


标本运送


一、痰标本在运送和保存的注意事项:


1. 标本采集后需尽快(<2h)送到实验室,不及时运送可导致肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌由于不适应外界坏境和自溶现象而死亡。


2. 延迟送检或待处理标本应置于4℃冰箱保存(疑为肺链和流感嗜血杆菌等苛养菌不在此列),以免杂菌生长,但保存的标本应在24h内处理。


3. 对可疑烈性呼吸道传染病(SARS、肺炭疽、肺鼠疫等)的患者标本,在采集、运送或保存过程中必须注意生物安全保护。


二、临床微生物标本转运要求


1. 密闭运送原则。


2. 及时运送原则。


3. 生物安全原则,运送箱三层包装。


总结


标本采集运送是检验的基础,只有前期进行及时规范的标本采集,后期感染的诊断和治疗的质量才能有的放矢,真正得到好的效果。给力的呼吸道标本采集与运送方法,您学会了么?


来源:安徽感控之窗

 

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