当前位置:首页 > 医学进展 > 消化 > 正文

升级还是降级,克罗恩病治疗方案怎么定

本文由作者授权 发布,未经授权,请勿转载。


来源:

作者:奶爸当家


克罗恩病(CD)是炎症性肠病(IBD)的一种,近年来,越来越多的专家认为CD的治疗目标之一是“黏膜愈合”,大量研究显示了黏膜愈合给患者带来的益处。同时,随着各种生物制剂的问世及临床应用,也使CD达到黏膜愈合变得更易实现。然而,目前仍有一些制约因素限制其作为一线治疗用于CD患者。那么,关于CD治疗是“降阶梯(top—down)”还是“升阶梯(step—up)”治疗方案的选择也经常困扰临床医生。


1.CD的升级治疗


CD的传统治疗策略是经典的“升级”方案,在治疗初期,首选毒性最低的药物,若无效或产生不良反应,再改用其他治疗方案。通常的次序从5-氨基水杨酸开始,经过糖皮质激素向免疫抑制剂逐步推进,最后采用生物制剂治疗[1]。因此,在临床医师升级治疗方案前,患者会在相当长的时间内接受对其无效的治疗方案。由于肠道炎症长期无法得到控制,最终可能导致不可逆的组织损伤。目前,按照传统升级治疗策略,CD患者一线治疗是5-ASA和糖皮质激素,适用于轻中度患者;硫唑嘌呤、6-硫基嘌呤或甲氨蝶呤为代表的免疫抑制剂为二线治疗,适用于一线治疗失败或激素依赖及抵抗患者;生物制剂如IFX传统上被用于前二线治疗失败患者。


2.传统升级治疗的局限性


在传统的IBD患者升级治疗目标中,更多关注的是药物治疗的近期疗效,即能否改善患者的临床症状、诱导活动期病变缓解或降低病变的活动度等,而较少考虑对疾病的远期行为或自然病程的影响。IBD患者可能会在相当长的时间内接受对其无效的治疗方案,由于肠道炎症长期无法得到控制,最终可能导致不可逆的组织损伤。


研究发现,尽管患者接受正规的传统升级治疗,疾病却仍在进展,其中以并发症的出现最为常见。当患者逐渐出现对激素无反应或依赖时。需免疫抑制剂和生物学制剂作为辅助治疗。而这些患者中,一年累积手术率在CD中达到36%[2]。有证据显示皮质类同醇能通过干扰免疫细胞凋亡从而打破机体的免疫耐受,即所谓的“皮质类固醇诱导的耐受缺失”。然而,治疗剂量的皮质类固醇在作用于活动期靶细胞的同时,亦能对T淋巴细胞的凋亡起抑制作用。而硫唑嘌呤(AZA)和6-硫基嘌呤(6-MP)对CD的诱导和维持缓解均有效,但由于显效慢及一些潜在的副作用限制了该类药物的使用。


3.CD的降阶治疗


大多数CD患者起病时只是炎性病变,经过持续或反复炎症活动,并发症发生率逐渐升高,并最终近乎所有患者会出现狭窄或瘘等[3]。因此,近年人们针对传统的升级治疗模式提出降阶治疗模式。有研究显示,与传统的升级模式比较,在治疗初始就应用IFX与免疫抑制剂治疗的降阶模式可以更有效地改变疾病自然病程,使缓解更迅速、维持时间更长,有效减少激素的应用和提高内镜下黏膜愈合率。在激素治疗的基础上,早期添加免疫调节剂(如AZA和6-MP),可降低CD患儿的激素用量,并提高了维持缓解率。有研究通过内镜观察到降阶治疗可改变CD的自然病程,他们发现,降阶治疔(IFX诱导)2年后,内镜下观察黏膜愈合率高于传统治疗方案,降阶治疗组可观察到黏膜溃疡数量下降的患者高于传统治疗组[4]。这一结论使人们相信早期应用生物治疗,除具有激素节省效应和减轻临床症状外,更重要的是它在保存终末器官水平(肠道)方面具有优势。此外,在从未受过激素治疗的患者中,IFX治疗的疗效似乎好于曾接受过激素和免疫调节剂治疗者。这说明早期、积极的生物治疗,能提高CD的治疗反应,降低激素的依赖性,并改变疾病的自然病程[5]。 


4.降阶治疗的局限性


然而,是否所有CD患者都应采用降阶治疗?现有证据表明,这一做法并不可取。如同其他疾病一样,不同患者间存在较大的差异。有相当一部分患者,采用传统的治疗模式就能取得很好的疗效,无需早期积极的生物治疗[6]。此时,降阶治疗模式就存在过度医疗的问题,包括长期生物制剂治疗的潜在不良反应(免疫原性、严重机会性感染、淋巴瘤等)以及生物治疗带来的巨大经济负担等。因此,降阶治疗最大的挑战在于筛定哪些患者需应用这种治疗模式[7]


在选择治疗策赂时,临床医师应对患者病情严重程度、发病情况、高危因素、并发症、禁忌证以及经济基础进行全面详细的衡量。当CD患者出现以下高危因素时,可以考虑选择降阶梯治疗策略[8]:发病年龄不足40岁;发病初期一线的5-ASA药物无效,需使用糖皮质激素者;CD累及小肠或有瘘管及肛周病变者;镜下可见深溃疡;食管胃十二指肠病变;广泛性病变(病变累及肠段>100cm)等。某些特定基因型或血清型患者易引起肠壁纤维化,手术率也较髙,也应考虑早期生物治疗。


参考文献


[1] Hanauer SB, Sandborn W. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 2001;96: 635-643.

[2] Faubion WA, Loftus EV, Harmsen WS, et al. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study[J]. Gastroenterology, 2001, 121(2): 255-260.

[3] Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. . 2004;350:876–885. 

[4] D'Haens G, Baert F, van Assche G et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn's disease: an open randomised trial. Lancet 2008; 371: 660–667.

[e] Hommes D, Baert F, Van Assche G, et al.: The ideal management of Crohn’s disease: Top down versus step up strategies, a randomized controlled trial [J]. Gastroenterology,2006, 130:A108.

[6] 龚剑峰,朱维铭. 克罗恩病治疗的新模式——降阶梯治疗[J]. 肠外与肠内营养,2009, (6):377-380.

[7] 曹倩.克罗恩病的早期生物制剂治疗:哪些患者?如何实施?[J].中华内科杂志,2013,52(12): 1007-1008.

[8] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)[J].中华内科杂志,2012,51(10):818-831.

 

阅读次数:  

发表评论