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【专论】加强结肠镜检查的质量控制,提高大肠癌早期检出率

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大肠癌是世界范围内常见的消化道恶性肿瘤,其发病率在欧洲和北美位居前两位,在我国位居前五位。但近年来发病率迅速上升,在上海和天津等沿海城市甚至飙升至第2位。由于约90%大肠癌由腺瘤发展而来,且从腺瘤发展成浸润性癌约需10年或更久时间,因此在众多恶性肿瘤中,大肠癌最易通过内镜检查早期发现并切除而预防,部分发达国家通过规范化的肠镜普查和腺瘤切除已使大肠癌的发生率和病死率开始下降。但由于受肠道准备的清洁程度和内镜医师技术水平差异的影响,以及结肠皱襞、降结肠-乙状结肠交界部结构特殊性和肠镜视野缺陷等客观原因的存在,使大肠早期病变有较高的漏诊率。因此,重视结肠镜检查前和检查过程中的质量控制,对实现大肠癌的早期诊治意义深远而重大。


一、重视结肠镜检查前肠道准备的规范化


对于结肠镜检查来说,其有效性、准确性甚至安全性很大程度上取决于肠道准备的质量。腺瘤检出率(adenoma detection rate,ADR)是结肠镜质量控制的关键指标,高质量肠道准备下的ADR比低质量肠道准备时高41%。国际上多个相关学会工作组均要求肠道准备充分的比率至少应达85%,然而我国目前的文献报道肠道准备不充分的比例却高达29.7%。究其原因,主要与清肠前高纤维饮食的控制、正确服用清肠剂和去泡剂的方法、对特殊患者的重视等有关。清肠前高纤维饮食的控制对提高肠道准备的质量非常重要,但在我国大多数医疗单位并未受到重视。欧洲消化内镜学会将重视肠道准备的口头及书面宣教作为强烈推荐,医护人员要告知患者检查前应低纤维饮食。正确地选择清肠剂及规范地服用聚乙二醇制剂更是提高肠道准备质量的关键。目前国际上对一般患者均推荐分剂量法,我国的指南虽然也建议对于特殊患者可考虑分次服用的方法,但对一般患者仍推荐沿用既往内镜检查前4~6h服用的方案。值得注意的是,从停止服药到开始结肠镜操作的时间过长(特别是超过12h)也会造成因小肠残留的粪质到达结肠而影响肠腔的清洁程度。另外,我国和国际指南均推荐肠道准备时要服用去泡剂以提高内镜检查效率。研究显示,约半数患者在结肠镜检查中因有气泡和泡沫而影响对肠黏膜的观察。


对肠道准备差的特殊患者应引起高度重视。风险因素包括:男性、糖尿病、慢性便秘、使用三环类抗抑郁药物和阿片类药物、既往有腹盆部手术史等。便秘患者的肠道准备尤应注意,应提前2~3d服用缓泻剂并联合使用促胃肠动力药,同时进行饮食控制,发现效果不佳者尽早灌肠补救。值得一提的是,目前的指南对糖尿病人群的肠道准备尚无明确建议,但这类人群数量庞大,且是影响肠道准备的独立危险因素,应予以重视。有研究表明,1/5的糖尿病患者需要重新进行结肠镜检查。因此,应加强对糖尿病患者的宣教和指导,建议患者提前3d进食低纤维饮食,提前1d清流质饮食;特别提醒的是,需要将口服降糖药及胰岛素的剂量酌情减量,避免低血糖的发生。


二、重视结肠镜检查操作的规范化


随着结肠镜诊治的普及,对于其操作规范化的要求尤为重要。首先,检查前要和患者充分地沟通,安抚患者,减轻紧张与恐惧的心理,对接受非无痛肠镜检查的患者要告知其如何配合医生的操作。其次,在内镜检查的过程中,内镜医师要始终保持寻找病变的警惕性,在循腔进镜以及退镜的过程中尽可能吸净肠液、充分暴露肠腔和黏膜、仔细观察,在显示不满意的部位要反复进镜直至观察满意。另外,在回盲部和直肠肛门口可反转镜身,争取做到不留盲区。退镜的时间应不少于6min,大量研究表明退镜时间大于6min可提高ADR和减少随访间期癌的发生。


三、重视结肠镜检查报告的规范化书写


结肠镜检查报告的规范化书写应是质量控制的重要内容。但目前在我国尚无全国性的指南规定,且医院和提供内镜图文报告系统的厂家众多、标准不一。欧洲消化内镜学会推荐的书写报告要求包括:(1)曾行结肠镜的次数,最近一次结肠镜检查的情况,最近一次息肉切除至今的时间;(2)肠道准备的方法,患者耐受肠道准备的情况,可见肠黏膜的程度;(3)检查完成程度(若未完成,则记录原因),进镜时间和退镜时间;(4)每个病变的位置、大小、形态、腺管类型(Kudo分类)、内镜诊断、相应处理、设备及参数、有无并发症、组织学诊断。对检查报告书写的规范化还需多强调多推广,这对于患者诊治流程的完整性和连贯性都十分重要。


四、结肠镜质量控制的基本项目


我国尚无统一的结肠镜质量控制的基本项目。欧洲指南规定的结肠镜质量控制项目可供我们借鉴,包括:(1)检查当天撤销肠镜检查的患者应少于5%,检查过程中撤销检查的患者应小于1%;(2)检查医师需得到权威审查委员会的年度鉴定认可;(3)达到肠道充分准备的患者应至少超过90%;(4)检查过程中患者发生低氧血症(氧饱和度低于85%超过30s)的比例应小于1%;(5)进镜到达回盲部的成功率至少超过90%;(6)达到审查委员会认可的腺瘤及肿瘤检出率;(7)至少90%单纯诊断性肠镜退镜时间达到6min;(8)至少90%的息肉应回收送病理学检查;(9)关注大于1cm息肉和肿瘤的随访间期病变;(10)切除息肉的大小要详细记录;(11)采用欧洲标准清洗消毒内镜,每3个月检查微生物指标;(12)大于2cm的息肉或者回肠及直肠的病变需予以标记;(13)记录肠镜检查后30d内紧急入院的患者数;(14)肠镜诊治后发生需外科补救的穿孔比例应少于0.1%;(15)息肉切除后需外科介入的出血比例应小于1/20。奥地利多中心汇总分析显示,从2007年开始实施结肠镜筛查质控计划,截至2015年,成效显著,ADR、回盲部插管率、息肉切除率、近段病变检出率等均明显上升。

 

五、应用和普及新型电子内镜提高ADR并减少随访间期癌的发生


结肠皱襞的存在、降结肠和乙状结肠交界处结构特殊性以及结肠镜的固有视野缺陷和老式内镜较低的分辨率等客观原因也会影响ADR。虽然有超过440万例次肠镜检查数据显示,男性的ADR为31.3%,女性为20.1%,但小于1cm腺瘤的漏诊率可高达39%,1cm以上腺瘤漏诊率也高于2%,而3%~9%的大肠癌属于随访间期癌。这些数据均说明提高ADR并减少随访间期癌的任务仍然艰巨。


如何提高ADR?除提高肠道准备的质量和规范化结肠镜检查的操作外,应用和普及高分辨的新型电子内镜也应是重要措施之一。放大内镜、电子染色内镜、蓝激光内镜、共聚焦激光内镜、荧光内镜等技术的问世和应用使得内镜检查技术的精确度显著提升。一方面,这些内镜技术可以更好地观察肠道黏膜,发现更多的病变,减少漏检;另一方面,其可以实现靶向活检,更加准确取得病灶组织,指导临床诊疗方案的选择。


总之,随着结肠镜技术应用的普及、无痛内镜的广泛开展以及内镜诊疗技术的发展,结肠镜检查更加趋于安全化、舒适化、精准化。对于患者来说更加容易接受,痛苦减少,依从性提高,能够涵盖的人群也随之得到扩大。但想要真正更好地实现大肠癌的早期诊治,一定要从上述各方面做好结肠镜质量控制。


文献来源:中华内科杂志,2017,56(08): 564-566

 

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