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多学科团队在早期胃癌规范化治疗中的作用

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来源:中华消化内镜杂志

作者:王警 吴齐


早期胃癌的癌组织浸润局限于黏膜层及黏膜下层,不论淋巴结是否转移,其预后较好,外科开腹根治性切除手术后5年生存率可达96%以上。


随着早期胃癌的诊断率不断提高,以及内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)的不断普及,早期胃癌治疗手段的多样性和复杂性不断增加。胃癌的规范化治疗已经进入以患者为中心、多学科综合治疗的时代。外科手术仍然是胃癌根治的基石,但早期胃癌的规范化治疗需要多个学科共同参与。通过多学科团队(multidisciplinary team,MDT)合作,建立合理的早期胃癌治疗流程,有利于改进、完善医院诊疗流程,提高医疗质量,降低医疗成本,减少浪费。


一、早期胃癌的治疗现状


1.内镜治疗:随着内镜技术的发展,EMR和ESD越来越多的应用于临床。胃癌的淋巴结转移风险与肿瘤浸润深度相关,EMR和ESD 在低淋巴结转移风险的早期胃癌中的治疗价值已得到广泛认可。但EMR的局限性在于对直径>2 cm的黏膜内癌一次性完整切除率低。而ESD扩大了内镜下切除的适应证,对于>2 cm的黏膜内癌,ESD也可以完整切除。


根据日本胃癌协会(Japanese Gastric Cancer Association, JGCA)胃癌治疗指南,EMR和ESD的绝对适应证为:直径<2 cm,表面无溃疡形成,分化型的黏膜内腺癌(T1a)。而ESD 的扩大适应证包括:① 不伴溃疡的分化型黏膜内癌,直径>2 cm;② 伴溃疡的分化型黏膜内癌,直径≤3 cm;③ 不伴溃疡的未分化型黏膜内癌,直径≤2 cm。在严格选择适应证的情况下,根治性外科手术和内镜手术的5年生存率无统计学差异,均在90%以上。相对于根治性外科手术,ESD具有创伤小,术后恢复快,患者术后生活质量高的优势。


2.手术治疗:对于ESD适应证以外的病例,由于其淋巴结转移风险相对较高,目前主要的治疗手段仍是传统的根治性外科手术。早期胃癌的淋巴结转移率较低,如果均实行根治术,会对部分患者进行不必要的淋巴结清扫。若术前术中准确判断淋巴结转移的范围和程度,根据不同患者的情况选择个性化的淋巴结清扫范围,既能保证手术的根治性,又能缩小手术范围,提高了患者术后生活质量。相对于标准D2根治术,缩小手术包括缩小胃切除范围(2/3以下)、缩小淋巴结清扫范围(D2以下)以及保留胃周迷走神经,不切除网膜囊,保留大网膜以预防肠管和腹前壁粘连。但一些常规检查提示淋巴结阴性的患者,也可能存在淋巴结的微转移,因此对早期胃癌采取缩小手术切除时,一定要准确进行术前分期,严格掌握适应证,避免治疗不足。准确的分期检查包括腹部增强CT检查、超声胃镜检查和其他全身分期检查。


腹腔镜下胃癌手术在诊断中可以作为常规检查手段的补充,进行准确的诊断和分期以避免不必要的剖腹探查,其疗效也逐渐被大家所认可。腹腔镜下治疗早期胃癌的疗效与开腹探查相近,且患者创伤小,恢复快,并发症少。


二、MDT的发展现状


MDT是指多个相关学科组成固定工作组,针对某种疾病进行定期、定时的临床讨论会议,提出诊疗意见的临床工作模式。早在半个世纪以前,美国肿瘤科医师就提出了MDT的临床诊疗模式,最初开展MDT的目的是进行医学教育。随着人们的不断重视,至20世纪80年代,MDT模式开始广泛应用于临床,不仅用来进行医学教育,更是为了提高患者的诊疗质量。直至1995年Whitehouse发表文章,推动了MDT在肿瘤治疗中的发展,也确立了MDT在肿瘤治疗中的重要地位,开创了肿瘤治疗的MDT时代。此后,MDT在西方国家的诊治过程中得到广泛应用。


三、MDT在早期胃癌规范化治疗中的作用


早期胃癌的治疗应该遵循规范化、个体化的综合治疗原则。早期胃癌的规范化治疗主要包括内镜治疗(EMR和ESD)、手术治疗等措施进行综合治疗,必要时追加化(放)疗。而MDT是规范化治疗的前提和基础。美国国家综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南很早即提出胃癌诊疗需要多学科协作完成,其专家组鼓励参与胃癌患者诊疗的各学科协作制定诊疗决策。早期胃癌MDT诊疗模式是一种趋势。早期胃癌MDT会议要求所有相关学科积极参与,其中内镜中心、肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、病理科和影像科是主要科室。此外,临床检验科、营养科、疼痛科、放疗科、护理和其他支持学科也应该积极参与。MDT在早期胃癌诊治中起着重要的作用,主要体现在提高诊断和分期的准确性,制定规范的治疗方案,以及患者随访等方面。


1.MDT在早期胃癌诊断中的作用:MDT讨论可以提高早期胃癌诊断和分期的准确率,准确的诊断和分期是进行规范化治疗和判断患者预后的基础和前提。


早期胃癌的病变大小、分化程度和浸润深度直接决定了治疗方法的选择,内镜医师通过普通内镜、放大内镜和染色内镜对病变进行观察,初步判断病变的性质和浸润深度,并对病变进行活检取材。经过MDT讨论,病理科专家进行组织取材并在显微镜下进行仔细观察和分析,必要时组织病理科专家会诊和进行免疫组化或基因检测,结合内镜医师内镜下所见,对病变的性质和分化程度作出诊断。内镜医师通过超声内镜(EUS)可以初步判断早期胃癌的浸润深度以及胃周淋巴结转移情况,结合放射科医师的腹部CT阅片结果,从而对病变的浸润深度及淋巴结转移情况作出正确的诊断。


准确的术后分期需要病理科、外科和内镜医师的合作来完成。对于EMR或ESD切除的早期胃癌病例,内镜医师要保证肿瘤原发病灶一次性完整切除,将标本平铺固定于标本固定板上,并标记病变的口侧和肛侧,保存完整的内镜下切除手术录像和术中照片。通过外科手术切除的早期胃癌病例,外科医师在术中要保持肿瘤原发病灶的完整性,并将胃切除标本平铺固定于标本固定板上。必要时请内镜医师进行术中内镜定位,以保证足够的切除范围。此外,外科医师还应常规完成胃周区域淋巴结的分组解剖、剔出送检。对于内镜下切除的早期胃癌标本,病理科医师应每隔2~3 mm对标本进行连续全部取材,必要时请内镜医师联合会诊,对可疑浸润最深处以及术后可疑切缘阳性部位进行连续切片,以获得更准确的T分期及病变切缘情况。对于外科手术切除的早期胃癌标本,每隔5 mm取材可能降低T分期的准确性,我们建议按照ESD标本处理原则,每隔2~3 mm对标本进行连续全部取材,可获得更准确的T分期,也能降低淋巴结微转移的漏诊率以提高N分期的准确性。另一方面,为了尽可能多的获取淋巴结,病理科可考虑采用脂溶法来增加送检淋巴结数量。


因此,MDT在早期胃癌治疗前诊断分期及术后诊断分期中都起到重要作用,需要内镜中心、肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、病理科和影像科的共同参与来制定最合理的治疗方案。


2.MDT在早期胃癌治疗中的作用:MDT是进行早期胃癌治疗的前提和基础,只有通过MDT讨论才能制定出最佳的、个体化的治疗方案。内镜下切除、腹腔镜手术和开腹手术是常用的治疗方式。对于符合内镜下切除适应证的病例,可以选择EMR或ESD治疗(图1)。超出ESD适应证的患者,应选择根治性外科手术切除治疗;而对于外科手术并发症风险较高,或者患者不愿接受外科手术切除的早期胃癌患者,也可以考虑内镜下切除。腹腔镜技术已广泛应用于早期远端胃癌的手术治疗(图2)。随着一些临床研究的发展,对于近端早期胃癌,腹腔镜全胃切除及腹腔镜近端胃切除也被证明是安全可行的,并且治疗效果不次于开腹手术,但近端胃切除应尽量避免术后反流的发生。近年来,机器人手术的应用还显示出在清扫淋巴结和消化道重建方面的优势。


图1 67岁男性早期胃癌患者,腹盆腔CT未见明显异常 1A:普通胃镜提示胃窦体交界大弯偏前壁Ⅱa+Ⅱc型病变,直径约2 cm,表面黏膜充血;1B:窄带成像下可见病变呈深褐色,边界清楚,活检病理提示中分化腺癌;1C:窄带成像放大内镜观察病变中央腺管结构紊乱,微血管增粗、迂曲;1D:靛胭脂染色可见病变不着色;1E:小探头超声内镜提示病变主要位于黏膜层,局部黏膜下浅层受侵,考虑浸润深度为SM1,经多学科团队讨论后决定行内镜黏膜下剥离术(ESD);1F:ESD后创面;1G:ESD后标本,大小约5.1 cm×4.7 cm;1H:病理取材前实体显微镜下评估病变浸润最深处(图片中央缺血区);1I:从临床诊断浸润最深处开始取材;1J:肿瘤分布地图;1K:术后病理提示中分化腺癌,病灶范围2.0 cm×1.8 cm,浸润深度SM1(超过黏膜肌层100 μm),无脉管癌栓,水平及基底切缘阴性,病理分期pT1bNxHE ×5


图2 52岁女性早期胃癌患者 2A:普通胃镜提示胃窦大弯浅溃疡型病变,直径约5 cm,活检病理提示为印戒细胞癌;2B:超声内镜提示病变累及黏膜层及黏膜下深层;2C:腹盆腔CT提示胃窦部胃壁轻度增厚,腹盆腔未见肿大淋巴结;2D:经多学科团队讨论后决定行腹腔镜远端胃癌根治术,术后标本平铺固定,大头针标记病变范围;2E:术后病理提示为印戒细胞癌,范围5.5 cm×4.5 cm,侵至黏膜下层(SM2),淋巴结可见癌转移(2/22),切缘阴性,病理分期pT1bN1HE ×10


早期胃癌术后处理方面也有许多问题值得MDT讨论。早期胃癌ESD术后病理不满足完全或者扩大切除时,应根据淋巴结转移风险的情况,选择不同的补救治疗措施,开腹手术不一定是唯一的选择。如为水平切缘阳性,但病理为分化型的黏膜内癌,可考虑再次ESD治疗;ESD术后病理出现下列情况时,应该考虑开腹或腹腔镜下手术切除:① 有脉管癌栓,或浸润深度超过SM1;② 直径>3 cm,主要为分化型,pT1a,溃疡型;③ 直径<3 cm,主要为分化型,pT1b(SM1),内镜确定病变残留,且残留病变和内镜切除的病变面积之和大于3 cm,或者病变位于黏膜下,且为分块切除或切缘阳性。如果患者外科手术并发症风险较高,或患者拒绝外科手术,则需要经过MDT讨论,结合患者的实际情况,决定是否追加辅助化(放)疗。


3.其他:MDT在早期胃癌患者的随访方面也起到重要作用。通过信息共享,及时的发现复发和转移病灶,并讨论决定下一步的治疗方案。对于ESD术后复发的病例,根据复发病灶的诊断和分期情况,经MDT讨论决定进一步治疗方案,如为异位复发的早期胃癌,仍可考虑按照原发早期胃癌的治疗原则来进行治疗。MDT讨论还可以治疗术后出现的一些并发症,指导患者的生活和饮食,督促患者定期复查和随诊,改善患者预后。此外,MDT会议还有利于年轻医师技术水平的提高和MDT成员的再教育,有利于改善医患关系,降低医疗风险。


四、总结


提高胃癌治愈率的原则是早发现,早治疗。早期胃癌预后虽然很好,但对早期胃癌治疗方法的选择不容轻视。以英美为主的西方国家已经越来越重视MDT诊疗模式在肿瘤治疗中的作用,也开展了多项研究来证实MDT在各种肿瘤治疗中的作用。通过MDT讨论得到的诊断准确性要远远高于单一学科专家诊断的准确性。MDT讨论可以增加不同学科之间的交流,针对不同的早期胃癌患者,制定出最合理的、个性化的治疗方案,并保证治疗的完整性,督促患者按照MDT讨论的既定方案进行治疗。MDT还有利于引入新技术、新方法,改进、完善医院诊疗流程,提高医疗效率和质量,降低医疗费用和成本,减少浪费。但是,现有的有关MDT的研究大部分是前后对比的回顾性研究,属于低级别循证医学证据。希望将来MDT能够越来越多的应用于临床实践,能有更多的国家和地区开展MDT相关的临床研究,真正将MDT纳入到早期胃癌的规范化治疗过程中,进一步提高早期胃癌的治疗质量,改善早期胃癌患者的预后。


文献来源:中华消化内镜杂志,2017,34(5):305-308.

 

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