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桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的超声诊断进展

作者:张倩,内蒙古医科大学研究生学院;王建华,内蒙古鄂尔多斯市中心医院超声科;王金锐,北京大学第三医院超声科

 

桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是临床上一种较为常见的慢性疾病,通常表现为局部的炎症反应,与自身免疫密切相关。该病最早是由日本的桥本博士于20世纪初发现的,故又被称为桥本病。其病理学特点为大量淋巴细胞浸润甲状腺实质中,使腺体滤泡结构反复破坏及间质纤维增生,最终导致甲状腺呈弥漫不均匀或结节样改变。近年来,在HT基础上,甲状腺癌发病率不断增加,但由于HT甲状腺实质常伴发其他良性结节,有时又加之自身结节样改变,使超声对其良恶性结节的鉴别较为困难。

 

1.HT超声声图像表现

 

HT超声表现为甲状腺弥漫性肿大,以前后径及峡部尤为明显,腺体表面可见弥漫性、结节样改变。但由于病变程度不同,图像也随之变化:①HT早期即淋巴细胞浸润期,声像图上甲状腺可无明显变化或轻度肿大,伴或不伴局灶性回声减低。②中后期声像图已有较明显改变,大量淋巴细胞开始对腺体滤泡细胞进行攻击,致使其萎缩、坏死,整体表现为甲状腺分泌功能异常。此时,甲状腺整体表现为低回声,腺体粗糙、欠光滑,纤维样改变明显,这是该病的特征性影像学表现,可以此与其他甲状腺相关疾病鉴别。③后期即甲状腺功能减退期,细胞毒作用加剧及滤泡萎缩从而引起间质纤维细胞的增生,声像图表现为腺体弥漫性萎缩,其内可见假结节形成。假结节直径为1~7mm,多为低回声结节。据Anderson等报道假结节为孤立结节的概率是36%(23/64)、多发结节的概率是23%(15/64)。④CDFI特征:HT早期的腺体血运增加,常表现为“火海征”,而后期的血流减少。

 

2.HT合并甲状腺良恶性结节的超声声像图表现

 

近年研究表明,HT后期发展为甲状腺癌的病例正逐渐增多。自Dailey等提出HT合并乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)后,陆续有学者进行相关报道。Mukasa等追踪报道了1600余例免疫性甲状腺疾病患者,发现HT患者最终患上PTC的概率较大,高于其他同类甲状腺疾病。Girardi等研究发现,PTC中伴HT约35%(148/417)。另有研究显示,HT合并PTC的患病率为0.5%~38%。甲状腺是血运较丰富的内分泌实质器官,CT、X线等对其结节样改变不敏感,而超声可反映其特征,低回声、钙化灶、无声晕、纵横比、形态不规则、边界不清楚等被广泛认为是超声提示恶性的可能征象。

 

Anderson等对82例经手术病理证实的HT研究后得出结论,HT所导致的甲状腺结节样改变无特异性,与其他甲状腺疾病导致的结节无明显差异。Anderson等对82例HT背景下的甲状腺结节进行回顾性研究和分析,恶性结节多表现为实性低回声(62%),易出现钙化(88%);良性结节多为高回声(73%),有声晕(68%),均无钙化。Takashima等研究认为,HT中恶性占位性病变的图像常为低回声、且形态不规则。茅瑾瑜等通过对45例患者行术中病理活检,并结合影像学表现发现,HT结节大小形态、边界、腺体内部钙化灶与甲状腺癌结节有较明显区别;超声诊断率与手术病理符合率为42.2%。

 

王丹等研究报道经临床或病理确诊的72例HT伴单发或多发结节患者中,超声诊断率为70.8%;其中良性结节56例,恶性结节16例,恶性结节的形态常不规则,内部回声欠均匀,常表现为低回声区,内部钙化灶较多,与周围组织的边界不清,病理组织证实均为PTC;良性结节的个数较多,常散在分布,内部回声较高,而周围组织表现为低回声区,且结节内常无钙化灶。CDFI示仅少数恶性结节有明显的血流信号;彩色多普勒超声显示,半数以上的良恶性结节血流信号均不丰富,两者差异无统计学意义。杨筱等研究发现,超声对HT背景下的良恶性肿瘤诊断的敏感性高达93.3%,准确性为71.7%;实性结构(91.7%)、微钙化(71.7%)、边界不清晰(95.0%)、形态不规则(96.7%)、缺乏规则晕(96.7%)是筛查甲状腺癌较理想的指标;但仅有纵横比≥1的诊断特异性较为理想。

 

王立平等对589例甲状腺占位性病变术后患者声像图进行回顾性分析,其中HT组131例中甲状腺癌的发生率为58.0%(76/131);高回声、微钙化、纵横比≥1在HT组中多见;而粗大钙化、无声晕、外形不规则、边界欠清在非HT组多见。但2组以上征象差异无统计学意义。普遍认为甲状腺恶性结节常为单一、孤立的结节。近几年的国内外新观点认为结节数量与恶性甲状腺肿瘤的出现并无直接关联。良恶性结节不仅可共存,且10%~20%的PTC为多中心起源。Takeshima等的超声检测结果表明,甲状腺多发恶性结节的概率为26%。王建红等也有相关报道。黄伟钦等对比79例HT伴甲状腺癌和80例单纯性甲状腺癌术前彩色多普勒超声表现发现,HT甲状腺实质内孤立、点状钙化、低回声小结节提示可能为癌结节,且HT早期甲状腺癌的检出率较高。

 

郑蓉等对89例HT合并结节患者行超声和病理学检查,结果表明,其中78例结节检测为良性,甲状腺整体表现为双侧对称性肿大,峡部增厚明显,部分腺体回声减低,实质内可见较多的纤维网格;结节形态多规整(71.8%),边界清楚(73.1%),部分呈高回声(21.8%),多数结节(74.4%)内未见钙化;11例合并恶性结节声像图表现为腺体回声粗糙不均匀或改变不明显;结节形态多不规整(54.5%),边界不清楚(81.8%),回声水平较低(90.9%),内部伴粗大钙化(36.4%)或微小钙化(45.5%)。术前超声检查对HT合并良性结节的检出率较高(91.0%),而恶性结节的检出率仅54.5%。笔者认为,HT合并甲状腺癌的特异性表现为腺体滤泡细胞的萎缩,及结节内钙化灶的出现。粗糙、减低的回声一方面表明腺体已严重萎缩,一方面表现为腺体内纤维化明显,具体表现为典型的网格样改变。宗方等将35例HT合并PTC的声像图特征与单纯性甲状腺癌患者的声像图特征进行了对比和分析,结果表明,HT合并PTC出现较大钙化灶的概率为单纯甲状腺癌的2.6倍;非HT组的癌结节内微钙化比例是HT组的1.8倍。这与Nariko等报道的HT伴甲状腺癌结节内钙化灶多为粗大钙化,微小钙化少见相符。

 

微小钙化在超声图像上回声强,且部分钙化灶后无声影,图像上的回声区域常≤2mm。从病理学角度分析,微小钙化灶的实际成分为沙砾体,但某些钙化灶中同样存在钙盐结晶,这可能是肿瘤在生长过程中,阻碍了正常细胞的供血,致使正常细胞衰老、死亡,随后细胞内的钙盐逐步沉积,最终形成钙化灶。需注意的是,较大钙化灶的出现常提示腺体萎缩,退行性病变明显,在良性结节中较为常见。但有时较大钙化灶后方可有彗星尾征或无声影,此时应注意与其他钙化灶鉴别。傅先水等报道,提高超声探头频率、放大钙化灶局部图像可有效鉴别钙化灶的成分,粗大钙化灶实际上是由多个沙砾小钙化灶聚集而成。Taki等也曾报道,超过半数的甲状腺恶性结节中有粗大钙化灶的存在。

 

总之,超声是评价甲状腺疾病不可缺少的工具,虽然目前对诊断HT背景下的良恶性结节的误诊率较高,但仍有一定规律。对合并HT的甲状腺结节在声像图上表现不典型时,需定期随诊,动态观察,必要时应对可疑结节行细针穿刺细胞学检查,避免不必要的手术,改善预后。

 

来源:中国中西医结合影像学杂志2017年3月第15卷第2期


 

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